CC-BY-NC-ND 4.0 · Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0036-1594256
Review Article | Artigo de Revisão
Thieme Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Estimulação elétrica da medula espinal no tratamento da angina refratária

Spinal Cord Electrical Stimulation for Refractory Angina Treatment
Gustavo Veloso Lages
Ambulatório de Dor, Hospital da Santa Casa de Montes Claros e Hospital Dilson Godinho, Montes Claros, MG, Brasil
Departamento de Terapia Antálgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul da Fundação Antônio Prudente (FAP), São Paulo, SP, Brasil
,
Jose Oswaldo Oliveira Júnior
Departamento de Terapia Antálgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul da Fundação Antônio Prudente (FAP), São Paulo, SP, Brasil
Conselho Superior da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), São Paulo, SP, Brasil
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Address for correspondence

Gustavo Veloso Lages, MD
Hospital da Santa Casa Montes Claros
Montes Claros, MG
Brazil   

Publication History

13 June 2016

30 August 2016

Publication Date:
27 January 2017 (eFirst)

 

Resumo

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte em todo o mundo, inclusive no Brasil. A angina do peito permanece como entidade clínica desafiadora devido ao fato de sua manifestação clínica nem sempre estar relacionada com o grau de obstrução. A dor visceral de qualquer origem pode ser totalmente incapacitante. Ela influencia em todos os aspectos da vida de um paciente, podendo ser uma das principais causas de interrupção das atividades laborais e da estrutura familiar. A estimulação elétrica da medula espinal (EEME) tem sido tradicionalmente aplicada para o tratamento de dor neuropática apresentando de bons a excelentes resultados. A síndrome de dor visceral pode ser tão debilitante e incapacitante como as dores somáticas ou neuropáticas; no entanto, parece haver uma falta de consenso sobre o tratamento adequado e as estratégias para estas desordens. A grande diferença na estimulação medular para a dor visceral, em comparação com a síndrome pós-laminectomia ou síndrome complexa regional, é o número de dermátomos a serem estimulados. A grande maioria das vísceras tem somatotopia de dois a quatro níveis medulares, algumas das vezes necessitando de lateralidade. Após revisão da literatura, conclui-se que a EEME é hoje uma opção viável, de baixo risco e com resultados satisfatórios para o tratamento de dores de origem neuropática e visceral, portanto, passível de utilização na angina refratária, sendo indicada após a falha da terapia padrão. Porém, ainda há necessidade de mais estudos para maior empregabilidade e eficácia do procedimento na prática clínica.


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Abstract

Cardiovascular disease (CVD) is the main cause of death worldwide, including in Brazil. Survival of the clinical manifestation is not always related to the degree of obstruction. Visceral pain from any source can be totally disabling. It influences all aspects of a patient's life and can be one of the main causes of disruption of labor activities and family structure. Spinal cord stimulation (SCS) has traditionally been applied for neuropathic pain treatment, from good to excellent results. The visceral pain syndrome can be as debilitating and disabling as somatic or neuropathic pain; however, there seems to be a lack of consensus on appropriate treatment and strategies for these disorders. The major difference in SCS for visceral pain, compared to the post-laminectomy syndrome or regional complex syndrome, is the number of dermatomes to be stimulated. The vast majority of the viscera have somatotopy of two to four medullar levels, and sometimes needing laterality. After reviewing the literature, it is concluded that SCS is now a viable, with low-risk option and satisfactory results for the treatment of pains of neuropathic and visceral origin, therefore, susceptible to use in refractory angina, being indicated after failure of standard therapy. However, there is still a need for further studies for greater employability and efficacy of the procedure in clinical practice.


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Introdução

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte em todo o mundo, inclusive no Brasil.[1] Dados fornecidos pela Organização Mundial da Saúde mostram que as DCV foram responsáveis por aproximadamente 17 milhões de mortes em 2011 (ou 30,4% de todas as mortes naquele ano).[2] No Brasil, de acordo com dados do Ministério da Saúde, as DCV foram responsáveis por 28,6% de todas as mortes no país naquele mesmo ano, e dados de 2008 informam que as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por 80,2% das internações a partir dos 50 anos de idade e 10% de todas as causas de internações.[3] Grande parte dos óbitos por DCV é devida à doença arterial coronária (DAC), ou doença isquêmica do coração.

Dentre as doenças cardíacas que se manifestam com dor torácica, destacam-se as cardíacas isquêmicas (angina estável, angina instável, infarto agudo do miocárdio) e as não cardíacas (pericardite, dissecção aguda da aorta e valvular).[4] Estima-se que 5 a 8 milhões de indivíduos com dor no peito ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocárdica aguda sejam vistos anualmente nas salas de emergência nos Estados Unidos.[5]

A doença arterial coronária estável, cuja principal manifestação clínica é a angina de peito, caracteriza-se pela ocorrência de episódios reversíveis de desequilíbrio entre a oferta de sangue e a demanda metabólica miocárdicas, habitualmente induzíveis por exercício físico, emoção ou outros tipos de estresse; eventualmente, tais episódios podem ocorrer de maneira espontânea.[6]

As várias apresentações clínicas da angina estável estão relacionadas com diversos mecanismos fisiopatológicos que incluem: (1) obstrução por placas ateroscleróticas das artérias coronárias epicárdicas; (2) vasoespasmo focal ou difuso de artérias coronárias; (3) doença microvascular; (4) disfunção ventricular esquerda secundária a infarto do miocárdio prévio e/ou miocárdio hibernante (isquemia crônica). Vários dos processos acima podem coexistir em um mesmo paciente, contribuindo para a diversidade de manifestações clínicas associadas ao diagnóstico de DAC.[6]

A angina do peito permanece como entidade clínica desafiadora devido ao fato de sua manifestação clínica nem sempre estar relacionada com o grau de obstrução, mostrando-se de forma distinta nos indivíduos, resultando em uma variedade de apresentações clínicas: desde indivíduos completamente assintomáticos, ou com sintomas anginosos clássicos associados ao esforço, até indivíduos com dor anginosa refratária e morte súbita.[4]

A dor visceral de qualquer origem pode ser totalmente incapacitante. Ela influencia em todos os aspectos da vida de um paciente, podendo ser uma das principais causas de interrupção das atividades trabalhistas e desestruturação familiar.[7]

O objetivo do tratamento da dor crônica é prover qualidade de vida, tarefa complexa, árdua e fatigante, considerando-se todos os aspectos envolvidos. Quando o objetivo é amenizar um quadro álgico de origem viscerovascular, além de todos os adjetivos já descritos, podemos acrescentar desafiador e laborioso, considerando a fisiopatologia ainda desconhecida na sua totalidade.[8]

A individualização no tratamento é sempre utilizada, pois em um paciente ativo e saudável, o objetivo do tratamento é geralmente a completa eliminação álgica e o retorno à atividade física vigorosa. Por outro lado, um paciente idoso com angina mais grave e várias morbidades associadas, um resultado satisfatório seria uma redução nos sintomas, o que permitiria a realização de atividades diárias limitadas.[8]

A busca por novas técnicas para controle álgico, a diminuição do sofrimento e melhora da qualidade de vida para aqueles que sofrem de angina refratária é o objetivo deste artigo.


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Angina Refratária e EEME

A dor torácica clássica na síndrome coronariana aguda é uma dor, ou desconforto, ou queimação, ou sensação opressiva localizada na região precordial ou retroesternal, que pode ter irradiação para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, acompanhada frequentemente de diaforese, náuseas, vômitos, ou dispneia. A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos casos de angina instável, ou cerca de 30 minutos, como nos casos de infarto agudo do miocárdio.[5]

A dor crônica pós-toracotomia é uma afecção comum, e chega a acometer 67% dos pacientes submetidos a esse procedimento, sendo que 38% persistem com o quadro álgico por mais de 3 anos, segundo Fabregat. A maioria dos pacientes relata a dor como leve a moderada, porém mais de 5% a descrevem como sendo intensa e/ou incapacitante. Visando o manejo dessa dor, vários estudos clínicos apontam resultados positivos a longo prazo com a neuromodulação.

A etiologia da dor pós-toracotomia, apesar de não estar completamente compreendida, está relacionada com o trauma mecânico à abertura do tórax, que lesa os feixes nervosos de maneira direta. Além disso, há lesão secundária devido ao dano à rede vascular torácica. Somando-se a isso, afirma-se a existência de um componente visceral na formação da dor em mais de metade dos casos.

Até recentemente, a dor crônica visceral era caracterizada como somática, nociceptiva, portanto, não passível de tratamento por estimulação elétrica da medula espinal (EEME). No entanto, evidências recentes apontam para indícios de que a dor visceral crônica pode, de fato, não ser nociceptiva de natureza, e sim uma dor neuropática.[9] [10] As vísceras têm menos terminações nervosas em comparação com a pele, e geralmente há um envolvimento multisegmentar. A angina refratária, que acomete mais de 6 milhões de americanos, é um exemplo de dor visceral.[11]

A nocicepção, tradicionalmente, passa pelos neurônios periféricos ou de primeira ordem (como, por exemplo, no plexo celíaco) –  que fazem sinapse com os de segunda ordem, localizados no corno dorsal da medula espinal –  e ascende pelo trato espinorreticular e/ou espinotalâmico lateral.[12]

Nos últimos anos, houve avanços importantes no tratamento da angina, tanto na vertente farmacológica quanto nas técnicas de reperfusão (angioplastia ou cirurgia). Em 1999, a Associação Americana do Coração definiu angina do peito como uma síndrome clínica caracterizada por desconforto no peito, queixo, ombro, costas ou braço, geralmente agravada por esforço ou estresse emocional,[13] e definiu angina refratária como aquela em que não há controle satisfatório dos sintomas álgicos mesmo quando as terapias acima descritas são associadas.[14]

A EEME tem sido tradicionalmente aplicada para o tratamento de dor neuropática, apresentando de bons a excelentes resultados. A síndrome de dor visceral pode ser tão debilitante e incapacitante como as dores somáticas ou neuropáticas; no entanto, parece haver uma falta de consenso sobre o tratamento adequado e as estratégias para estas desordens.[10] [15] [16]

A neuroestimulação está revolucionando a cirurgia funcional por se tratar de um procedimento de finalidade modulatória, com baixo risco associado. Assim, tem sido utilizada para tratamento de diversas condições, incluindo síndrome complexa regional, síndrome pós-laminectomia, doença vascular periférica, dor neuropática, angina refratária e, mais recentemente, dor visceral e dor pélvica crônica.[11] Além disso, há diversos estudos clínicos que relatam sua eficácia.

Apesar da EEME com finalidade analgésica ter sido proposta por Shealy et al. em 1967,[17] somente em 1987 Murphy et al. descreveram o primeiro caso de angina refratária.[14] [18]

Vários estudos controlados vieram a comprovar a eficácia da EEME no controle da dor de origem isquêmica, principalmente em membros, mas demonstraram a inexistência de diferença estatística em relação à amputação. A EEME, contudo, fornecia alívio da dor, maior capacidade de locomoção, melhora da função global do membro e da qualidade de vida.[19] Já o estudo realizado por Jivegard et al. demonstrou benefício a 51 pacientes com isquemia grave inoperável em membro, realizando seguimento por 18 meses, e encontrou a sobrevida livre de amputação (62%) superior à do grupo controle (45%), o que foi estatisticamente significativo (p > 0,05).[19]

Em 2000, Ceballos et al. foram os primeiros a utilizar a neuroestimulação com finalidade analgésica para dor visceral, em um paciente com dor secundária a isquemia mesentérica crônica.[13] Já em 2004, Krames e Mousad[20] relaram um caso de estimulação para síndrome do cólon irritável.

O controle álgico da angina refratária foi investigado em dois estudos prospectivos randomizados sobre a EEME.[9] [14] Os resultados demonstraram melhor capacidade e qualidade de exercício no grupo em que foi realizada a EEME em comparação ao grupo controle.[21] [22]

Mannheimer et al. (1996) demonstraram –  através de um estudo prospectivo, randomizado, comparativo entre a EEME e a revascularização miocárdica, com 104 pacientes e seguimento de 5 anos –  que houve melhora dos sintomas de angina e da qualidade de vida em ambos os grupos; contudo, a mortalidade foi maior no grupo da revascularização.[23] [24] Hoje, é considerada categoria 2B+ de eficácia.[24]

O fluxograma abaixo pode auxiliar no raciocínio do paciente que sofre de angina refratária e na melhor indicação de EEME nestes casos[24] ([Fig. 1]).

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Fig. 1 Fluxograma para indicação de estimulação elétrica da medula espinal (EEME) no paciente com angina refratária.

A indicação da EEME é feita hoje, no Brasil, basicamente em casos de síndrome complexa regional e síndrome pós-laminectomia. Mekhail et al.[11] demostraram a incidência da indicação da estimulação elétrica da medula espinal em 707 pacientes, conforme ilustra a gráfico abaixo ([Fig. 2)].

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Fig. 2 Incidência da indicação de estimulação elétrica da medula espinal (EEME). Fonte: Mekhail et al., 2011.[11]

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Exemplo clínico

W.M., 61 anos, sexo masculino, portador de cardiopatia isquêmica desde 2011, depois de dois infartos agudos do miocárdio (IAM). Após os eventos isquêmicos, manteve-se em um quadro anginoso, apesar da terapêutica extensa realizada, pouca satisfação do ponto de vista álgico foi alcançada. O paciente foi submetido a dois procedimentos de angioplastia, revascularização miocárdica através de três pontes safena, obtendo-se o mesmo desfecho.

Almejando-se redução do quadro doloroso, foi realizada nova angioplastia. Desta vez, utilizando-se stent revestido por fármacos; porém, o paciente persistiu com quadro álgico.

Laudos de três cateterismos realizados:

  • 27/06/2012:

    1. Coronária direita com lesão intensa de 80% no terço médio (reestenose intra-stent).

    2. Ramo descendente posterior da corornária direita com lesão moderada de 50% no óstio.

    3. Artéria descendente anterior com lesão intensa de 90 a 95% no óstio.

    4. Primeiro ramo diagonal (moderada importância) com lesão suboclusiva de 95% no óstio.

    5. Segundo ramo diagonal (importante) com lesão moderada de 50% no terço proximal (reestenose intra-stent).

    6. Artéria circunflexa com lesão suboclusiva (98%) no óstio (reestenose intra-stent).

  • 04/10/2012:

    1. Coronária direita com lesão intensa de 80% no terço médio (reestenose intra-stent).

    2. Artéria descendente anterior com lesão intensa de 90 a 95% no óstio.

    3. Primeiro ramo diagonal (moderada importância) com lesão intensa de 90% no óstio.

    4. Segundo ramos diagonal (importante) com lesão moderada de 50% no terço proximal (reestenose intra-stent).

    5. Artéria circunflexa com lesão suboclusiva (98%) no óstio (reestenose intra-stent)

    6. Ponte de safena aorta – ramos marginais – isenta de lesões significativas.

    7. Ponte de safena aorta descendente posterior isenta de lesões significativas.

    8. Lesão intensa de 80% na anastomose da artéria mamária esquerda descendente anterior.

  • 05/01/2013:

    1. Coronária direita com lesão intensa de 80% no terço médio (reestenose intra-stent).

    2. Artéria descendente anterior com lesão intensa de 90 a 95% no óstio.

    3. Primeiro ramo diagonal (moderada importância) com lesão intensa de 90% no óstio.

    4. Segundo ramo diagonal (importante) com lesão moderada de 50% no terço proximal (reestenose intra-stent).

    5. Artéria circunflexa com lesão suboclusiva (98%) no óstio (reestenose intra-stent)

    6. Ponte de safena aorta – ramos marginais – isenta de lesões significativas.

    7. Ponte de safena aorta descendente posterior isenta de lesões significativas.

    8. Artéria mamária esquerda descendente anterior pérvia e stent com bom aspecto angiográfico.

Após novo cateterismo, não foi evidenciada lesão vascular que justificasse o quadro, sendo iniciada uma análise, sob o ponto de vista funcional, a fim de amenizar o sofrimento.

Dessa forma, o paciente foi encaminhado pelo serviço de neurocirurgia funcional do Hospital Dilson Godinho, de Montes Claros. Com queixa de dor de padrão de neuropático, piora com o esforço físico, contínua, tipo queimação em região anterior do hemitórax esquerdo, com valor de intensidade na escala Verbal Numérica, entre 0 ou zero (ausência de dor) e dez (a dor mais forte imaginável pelo próprio doente) ou pela sigla: EVN, igual a 5, já em uso de atenolol 50 mg de 12/12 h, sustrate 10 mg de 12/12 h, hidroclorotiazida 25 mg 1 x dia, adalat oros 30 mg 1 x dia, gabapentina 600 mg de 8/8 h, nortriptilina 25 mg à noite e tramadol 100 mg quando dor intensa.

Paciente referia também que a deambulação por pequenas distâncias, menos de 100 m, fazia sua dor mudar de padrão, caracterizando-se como pontada e de EVN = 8, sendo necessário haver pausas frequentes.

Após a avaliação psicológica não identificar nenhuma contraindicação de ordem psíquica para o procedimento cirúrgico, foi feita a opção pelo implante do neuroestimulador medular com eletrodo fornecido pela Medtronic 5 × 6 × 5, ao nível do processo espinhoso de T2.

O procedimento foi realizado em agosto de 2014. O eletrodo foi acondicionado em contato com a face posterior da medula através de microlaminectomia, e o acesso de pele, em torno de 6 cm, de 1 a 2 níveis inferior ao nível desejado.

Após 2 meses, atingiu-se a programação que permanece até o momento: 35 Hz, 2,4 V, 60 ms.

Cintilografia miocárdica realizada em 12/02/2015 mostrou quadro normal, não evidenciando lesões isquêmicas e/ou cicatriciais no miocárdio do ventrículo esquerdo.


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Discussão

A grande diferença na estimulação medular para dor visceral em comparação com a síndrome pós-laminectomia ou síndrome complexa regional é o número de dermátomos a serem estimulados. A grande maioria das vísceras tem somatotopia de dois a quatro níveis medulares, algumas das vezes necessitando de lateralidade.

Como alguns eletrodos têm um limitador do tamanho, o posicionamento, escolha do material e seleção correta dos casos são os pontos-chave para resultados positivos e satisfação do paciente.

Doenças viscerais, frequentemente, manifestam-se por hiperalgesia secundária nos dermátomos fornecidos pelos mesmos segmentos espinais que suprem as vísceras. Esta hiperalgesia pode envolver todos os dermátomos ou apenas uma parte específica.[25]

Patologicamente, a angina instável não se correlaciona com a extensão da estenose coronariana prévia, segundo Latif. A lesão tem sua origem na formação temporária de trombo, mediada por uma complexa cascata de interações celulares entre o endotélio vascular e as plaquetas na artéria coronária aterosclerótica,[26] tendo como resultado o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio do miocárdio, originando isquemia, lesão celular e, consequentemente, dor.[27]

Fisiologicamante, a EEME provê analgesia através da sua atuação sobre as unidades neuronais segmentares da medula espinal, levando à excitação antidrômica das fibras do funículo posterior ou das vias de condução sensitiva inespecífica da medula espinal. Sua ativação causa percepção de parestesia que se associa à analgesia obtida.[8] [28]

O efeito benéfico da EEME na dor de origem vascular e na dor isquêmica periférica é promover o reequilíbrio na relação entre oferta e demanda de oxigênio, reparar e atenuar os efeitos isquêmicos adicionais.[9] [12] Os níveis aumentados de estimulação, por efeito de ativação antidrômica, ativam as fibras aferentes das raízes dorsais, levando à liberação de óxido nítrico e do polipepetídeo relacionado com o gene da calcitonina (PRGC) na periférica, que produz vasodilatação cutânea.[21] [29]

Ocorre também uma inibição nos neurônios WDR (wid-dynamic-range), ativados previamente pela lesão ali presente, diminuindo assim sua ação algiogênica.[22] Alguns estudos demonstraram que a hiperexcitabilidade neuronal está relacionada com baixos níveis de neurotransmissor GABA e que, após a EEME, ocorre não só uma normalização deste neurotransmissor como também, uma redução do seu análogo excitatório, o glutamato.[22]

Estímulos que não geram efeito parestésico podem ter efeito benéfico simpaticolítico, melhor demonstrado em estudos sobre angina refratária.[30]

O tratamento para a dor visceral depende de uma combinação do tratamento farmacológico associada a terapias cognitivas e comportamentais, bem como a uma mudança de estilo de vida. Além disso, a dor secundária a estados de baixo fluxo sanguíneo requer restauração do fluxo sanguíneo, ou melhora da oxigenação, o que nem sempre é possível com cirurgias convencionais.[9]

O uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e da EEME para o tratamento da síndrome dolorosa complexa regional tipo I (distrofia simpaticorreflexa) tem sido amplamente documentado. Ao tomar esta associação entre a EEME e uma síndrome de dor que é simpaticamente mediada à sua extensão teórica, pode-se aplicar a EEME no tratamento da dor visceral, que deve ser mediada em grande parte da mesma maneira[7] [16] [25] ([Fig. 3]).

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Fig. 3 A figura ao lado adaptada[33] representa de forma esquemática a tabela acima.

A [Tabela 1] resume os órgãos objetivados e o nível medular a ser estimulado.

Tabela 1

Resumo de órgãos e respectivos níveis medulares para EEME

Órgão objetivado

Nível

Observação

Pâncreas

T7/T8

Linha média

Fígado

T6 a T9

Linha média ou lateralizado (direita)

Estômago

T6 a T9

Linha média ou lateralizado (esquerda)

Cólon ascendente

T9 a L1

Linha média ou lateralizado (direita)

Cólon trasverso

T9/T10

Linha média

Cólon descendente

T9 a L1

Linha média ou lateralizado (esquerda)

Coração

T2 a T4 (*C7 a T1)

Linha média ou lateralizado (esquerda)

* Alguns relatos indicaram que este nível seria mais eficaz.[13]


As complicações da EEME apresentam uma taxa de 30-40%. A migração do eletrodo está entre as complicações mais comuns, com incidência de 13,2 a 22,6%.[7] [31]

A migração do eletrodo é definida como o deslocamento de sua localização original desejada, e é causada pelo estresse mecânico, mobilidade aumentada (região cervical), técnica cirúrgica inadequada de fixação, trauma, infecção, espasmo muscular, e resulta na perda da estimulação eficaz. Tal complicação leva a um aumento do risco de infecção com as cirurgias para revisão, além de um aumento dos custos.[7]

Fístula dural, cefaleia, déficit neurológico, compressão medular, hemorragia, fibrose epidural, mau funcionamento do sistema (considerado por muitos a complicação mais frequente, 20-25%), fraturas do eletrodo ou das conexões são outros exemplos de complicações.[31] [32] [33]


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Conclusão

A EEME é hoje uma opção viável, de baixo risco e com resultados satisfatórios para o tratamento de dores de origem neuropática e visceral, sendo portanto passível de utilização na angina refratária. Para esse fim, hoje, a EEME está indicada após a falha da terapia padrão, com controle significativo da dor e melhora na qualidade de vida. Porém, ainda há necessidade de mais estudos para a maior empregabilidade e eficácia do procedimento na prática clínica.


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Address for correspondence

Gustavo Veloso Lages, MD
Hospital da Santa Casa Montes Claros
Montes Claros, MG
Brazil   


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Fig. 1 Fluxograma para indicação de estimulação elétrica da medula espinal (EEME) no paciente com angina refratária.
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Fig. 2 Incidência da indicação de estimulação elétrica da medula espinal (EEME). Fonte: Mekhail et al., 2011.[11]
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Fig. 3 A figura ao lado adaptada[33] representa de forma esquemática a tabela acima.