Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0036-1594260
Technical Note | Nota Técnica
Thieme Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Mesencefalotomia, como eu faço: análise de 34 casos

Mesencephalotomy, How I Do It: Analysis of 34 Cases
Gustavo Veloso Lages
Ambulatório de Dor, Hospital da Santa Casa de Montes Claros e do Hospital Dilson Godinho, Montes Claros, MG, Brasil
,
José Oswaldo Oliveira Júnior
Departamento da Central da Dor e Estereotaxia do A. C. Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
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Address for correspondence

José Oswaldo de Oliveira Júnior.
Rua Pedroso Avarenga
1.062/55, Itaim Bibi, São Paulo, SP
Brazil. CEP: 04531-913   

Publication History

08 June 2016

30 August 2016

Publication Date:
24 November 2016 (eFirst)

 

Resumo

O presente artigo objetiva desmistificar o uso da reticulotomia rostral mesencefálica (mesencefalotomia) no tratamento da dor crônica em pacientes oncológicos. Feita uma revisão retrospectiva dos prontuários dos pacientes submetidos a mesencefalotomia, entre 2005 e 2012, no Departamento da Central da Dor e Estereotaxia do A. C. Camargo Cancer Center, São Paulo, Brasil. A indicação cirúrgica foi restrita aos portadores de dor oncológica refratária aos tratamentos etiológicos e sintomáticos, com expectativa de sobrevida acima de 2 meses, cognição preservada, ausência de distúrbios de coagulação, infecção sistêmica ou hipertensão intracraniana. Foram selecionados 34 pacientes, com seguimento médio de 9,4 meses, idade média de 54,3 anos, tempo médio de seguimento até o óbito de 6,4 meses. O câncer de pulmão foi o diagnóstico mais frequente. Houve alívio satisfatório e imediato da dor em 91% dos casos, e 83% não tiveram recidivas. Dentre as complicações, o distúrbio da movimentação ocular foi o mais frequente, sendo em sua maioria de caráter transitório. Distúrbios permanentes ocorreram em 8,8% dos casos (diplopia, tremor rubral e parestesia). No que se refere à comparação com o tratamento farmacológico, o procedimento se mostrou economicamente viável, mais efetivo, além de fornecer qualidade de vida. Com os dados apresentados, foi permitido concluir que a mesencefalotomia é um procedimento viável para o controle da dor oncológica.


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Abstract

This article aims to demystify the use of mesencephalic rostral reticulotomy (mesencephalotomy) in the treatment of chronic pain in cancer patients. A retrospective review of the two subjects was performed by the Department of Central da Dor e Estereotaxia of A. C. Camargo Cancer Center of São Paulo, Brazil, between 2005 and 2012. Surgical indication was restricted to patients with cancer pain refractory to etiological and symptomatic treatments; with expected survival of more than two months, preserved cognition, absence of coagulation disorders, systemic infection or intracranial hypertension. We selected 34 patients, with an average follow-up of 9.4 months, average age of 54.3 years, average follow-up time to death of 6.4 months. Lung cancer was the most frequent diagnosis. Satisfactory and immediate pain relief was achieved in 91% of the cases and 83% of these did not have relapses. Among the complications, the ocular movement disorder was the most frequent, being mostly transient. Permanent disturbances occurred in 8.8% of the cases (diplopia, tremor rubral and paraesthesia). Regarding the comparison with the pharmacological treatment, the procedure was economically feasible, more effective, besides providing better quality of life. According to the data presented, it was possible to conclude that mesencephalotomy is a viable procedure for the control of cancer pain in selected cases


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Introdução

Assistimos durante o século XX e início do atual o aumento progressivo da longevidade da população mundial. Portadores de diversas doenças, cujos diagnósticos representavam verdadeiras condenações e profecias de sofrimento e morte, passaram a sobreviver. Não tardou para que o pleito de aumento da sobrevida tivesse um adicional clamor por qualidade. Não bastava mais continuar vivo, mas também viver bem. Não há estratégia vitoriosa em ofertar qualidade de vida sem o adequado alívio de um possível desconforto doloroso.

Houve avanços no tratamento etiológico e sintomático em toda a medicina, mas apesar desta auspiciosa evolução, muitos ainda sofrem de dores refratárias à farmacoterapia antálgica e aos métodos de tratamento das doenças de base, em particular na oncologia. Aproximadamente 5% dos portadores de queixas dolorosas necessitam de tratamento intervencionista sintomático.[1]

Vários procedimentos têm sido utilizados ao longo dos anos, e, conforme o crescente acúmulo de conhecimento anatômico e fisiológico, das vias da dor, novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas.[2]

Apesar de sua longa história e eficácia, o uso de técnicas destrutivas (ou ablativas) diminuiu na prática moderna, sendo substituído por novas abordagens conservadoras e intervencionistas não destrutivas, como os implantes de sistemas de neuroestimulação e de liberação de fármacos analgésicos no sistema nervoso central.[3]


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Histórico

Nos idos de 1878, um paciente que havia sofrido um ferimento por projétil de arma de fogo cursou com perda da sensação de dor e preservação do tato, em um dos lados do corpo. Um segundo paciente, na mesma época, referiu uma perda sensitiva dolorosa similar. As necrópsias revelaram comprometimentos anatômicos das colunas anterolaterais da medula, do lado oposto da alteração sensitiva, traumática no primeiro caso e associado à presença de um tuberculoma no segundo.

Spiller, em 1905, frente aos dois relatos, considerou que o caminho da dor incluía, preferencialmente, os tratos espinotalâmicos laterais. Sete anos depois, a cordotomia à céu aberto foi realizada com sucesso por Martin; e em 1963, de modo percutâneo, por Mullan. Não tardou para que os neurocirurgiões identificassem os limites e os riscos da cordotomia quanto à obtenção de analgesia de dores mais cranianas, provenientes de territórios torácicos, braquiais e cefálicos.[4] [5] [6] [7] [8] [9]

Idealizada e realizada pela primeira vez em 1938, por Dogliotti, a lesão do trato espinotalâmico lateral para controle da dor oncológica refratária, que acometesse áreas acima do mamilo, ganhou força e reconhecimento com Walkerin, em 1942. Seus estudos demonstraram que a porção posterior do mesencéfalo seria a região mais segura e eficaz para abordagem do referido trato, ao contrário do que pensava seu antecessor, um defensor do acesso pontinho do alvo.[3]

A reticulotomia rostral mesencefálica (RRM) por estereotaxia, também conhecida por mesencefalotomia, foi utilizada pela primeira vez no tratamento da dor secundária ao câncer em 1953, pelos pioneiros Spiegel e Wycis.[1]

O procedimento é baseado na interrupção dos tratos espinotalâmico, quintotalâmico e de parte da formação reticular, na região rostral do tegmento mesencefálico, modificando a sensação álgica.[1]


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Objetivos

Desmistificação da aversão infundada a uma técnica cirúrgica ablativa, conhecida como mesencefalotomia, fundamentada em taxas relativamente altas de complicações permanentes difundidas nas primeiras publicações.

Tal objetivo será alcançado através da comparação dos resultados obtidos em uma extensa revisão bibliográfica sobre tal procedimento com os obtidos em uma série de pacientes atendidos pelo Departamento de Terapia Antálgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul da Fundação Antônio Prudente de São Paulo (FAP), no período entre 2005 e 2012.

Indicação

A indicação cirúrgica ficou restrita aos portadores de dor oncológica refratária aos tratamentos etiológicos e sintomáticos (multidisciplinar e multiprofissional), predominantemente lateral, acometendo a cabeça, o pescoço, parte superior do tórax e membro superior. Os pacientes ainda deveriam possuir expectativa de sobrevida acima de 2 meses e cognição preservada e não mostrar distúrbios de coagulação ou de infecção sistêmica em atividade, nem sinais e sintomas de hipertensão intracraniana.[2] [10]


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Técnica Cirúrgica

Na RRM, o alvo escolhido fica entre os 5,0 e 5,5 mm posteriores à comissura posterior ou entre os 18 e 18,5 mm posteriores ao ponto médio intercomissural (na linha intercomissural); entre 4,5 e 5,0 mm inferiores ao plano intercomissural, perpendicularmente; e 5,0 e 10,0 mm laterais à linha média que passa pelo meio do terceiro ventrículo e do aqueduto de Sylvius, do lado contrário ao da queixa de dor refratária.[1] [2] [5] [6] [11] Uma simplificação utilizada na prática é a adoção do primeiro cálculo das coordenadas – 5 mm posterior, 5 mm inferior e 5 mm lateral ao ponto médio da comissura posterior – e depois a realização de possíveis correções a partir da macroestimulação ([Fig. 1]).

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Fig. 1 Planejamento cirúrgico mostrando imagem de tomografia fundida virtualmente com atlas de Schaltenbrand, em fatia fina da região mesencefálica, ao nível do colículo superior.

A experiência da equipe com identificação de alvos no tratamento de transtornos do movimento e dores refratárias permitiu observar que, dependendo do ângulo entre a linha do assoalho do quarto ventrículo e a linha intercomissural, o alvo da mesencefalotomia pode deslocar-se no sentido anteroposterior, podendo variar de 14 a 19 mm do ponto intercomissural.


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Estimulação e Somatotopia

O conhecimento da anatomia funcional do mesencéfalo – especialmente das estruturas vizinhas ao trato espinotalâmico lateral (substância cinzenta periaquedutal, substância reticular ativadora ascendente, lemnisco medial, colículo superior e inferior, núcleo rubro e fascículo longitudinal medial) – é essencial para a realização deste procedimento.

Spiegel et al. relataram uma incidência considerável de anestesia dolorosa seguindo a RRM. Eles atribuem essa complicação para a lesão acidental do lemnisco medial, que corre um pouco ventral e medial ao trato espinotalâmico.[1] O lemnisco medial é uma importante via discriminativa e possui papel de relevo no equilíbrio e função do sistema endógeno e supressor da dor. A estimulação transoperatória desta estrutura provoca desconforto em choques, formigamento, dormências no hemicorpo contralateral, enquanto a estimulação do trato espinotalâmico lateral evoca sensações térmicas, e, raramente, dolorosas.[1] [12]

A [Fig. 2] demonstra de forma esquemática a relação entre os núcleos.

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Fig. 2 Desenho do mesencéfalo, ao nível do colículo inferior, ilustrando esquematicamente a relação entre os núcleos.

A [Tabela 1], resume as diferentes sensações obtidas com estimulação acima de 60 Hz em três profundidades (alturas) do mesencéfalo (pela identificação da estrutura mais representativa de cada nível).[4]

Tabela 1

Relação entre estímulos e coordenadas com seus efeitos esperados

Altura

Distância

(linha média)

Sensação subjetiva

Local referido

Motor

Autonômico

Afetivo

Outro

Comissura posterior

(cranial)

0-5 mm

Vibração

Centro da face, cabeça e tórax

Fechamento da pálpebra, careta facial, movimento ocular e craniano

Sem

Resposta intensa, sensação de medo e pânico

Hiperventilação, respiração profunda, ou rápida

Comissura posterior

(cranial)

5-10 mm

Sensação de calor, dor e queimação

Contralateral face, braço e tórax

Fechamento parcial palpebral

Contralateral piloereção e sudorese

Susto

Nausea

Colículo superior

(médio)

0-5 mm

Queimação, frio, dormência

Cabeça, nariz, olhos, boca, tórax e braço

Movimento ocular, aumento da fenda palpebral,

careta facial

Aumento do pulso, inibição da respiração

Susto (forte resposta)

Vocalização, dificuldade na fala

Colículo superior

(médio)

5-10 mm

Dor, queimação, frio, calafrio

Face, tórax, braço, tronco

Fechamento da pálpebra

Dor intensa

EEG com padrão após descarga

Colículo inferior

(caudal)

0-5 mm

Dor, calor, sensação engraçada

Cabeça, face, cavidade oral e perna

Aumento da fenda palpebral, convergência oscilante do olhar, contração facial ipsilateral

Eritema facial, pescoço, piloereção, braço e tronco

Susto, forte resposta

Ativação da dor central, respiração

Suspirosa

Colículo inferior

(caudal)

5-10 mm

Dor, queimação

Braço, face e ombro

Movimento ocular

Choro

EEG com padrão após descarga

As [Figs. 3] e [4] representam o local ideal para realização da lesão, assim como as estruturas envolvidas e o seguimento do corpo envolvido.

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Fig. 3 Desenho representativo do local ideal da lesão na mesencefalotomia.
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Fig. 4 Representação da lesão e correlação anatômica.

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Analise de Dados

Após aprovação no comitê de ética, foram analisados 34 prontuários de pacientes submetidos a reticulotomia rostral mesencefálica no Departamento de Terapia Antálgica, Cirurgia Funcional e Cuidados Paliativos da Escola de Cancerologia Celestino Bourroul da Fundação Antônio Prudente (FAP), São Paulo, no período entre 2005 e 2012, conforme ilustrado pela [Tabela 2].

Tabela 2

Análise do resultado dos 34 doentes submetidos à mesencefalotomia

Paciente

Idade

Diagnóstico

Follow-up

Resultado

Complicação

P.H.M.

28

Neurofibromatose

7 anos

Melhora de 60% da dor

Não houve

I.T.C.

56

Câncer de mama

Perda do seguimento

Melhora de 100% da dor no POI

Sonolência e confusão

A.A.M.

28

Leiomiossarcoma

Perda do seguimento

Melhora da dor superior a 80% no POI

Sonolência intensa e diplopia reversível

M.A.G.

59

Câncer de pulmão

Óbito em 6 meses

Melhora de 100% da dor até o óbito

Não houve

A.G.M.

64

Linfoma

Óbito em 10 meses

Melhora da dor até o último mês de vida

Não houve

M.A.B.

65

CEC

Óbito em 3 meses

Melhora de 100% do quadro

Sonolência e diplopia reversíveis

J.M.G.

48

CEC

Perda do seguimento

Melhora de 100% da dor no POI

Diplopia e sonolência temporária

K.Y.

63

Câncer de cólon

Perda do seguimento

Melhora de 100%

Diplopia e sonolência temporária

A.T.M.

41

CEC

Melhora de 80% da dor

Diplopia temporária

W.A.H.

52

Câncer de parótida

Óbito em 4 meses

Melhora de 100%

Não houve

L.C.H.

59

Câncer de parótida

Perda do seguimento

Melhora de 100% da dor

Diplopia e sonolência temporárias e parestesia em mão persistente

L.A.F.

59

Câncer de pulmão

Óbito em 2 anos

Melhora superior a 80% da dor

Não houve

N.B.C.F.P.

62

Câncer de pulmão

Óbito em 3 meses

Melhora superior a 80%

Não houve

F.S.S.B.

49

Câncer de pulmão

Perda do seguimento

Melhora de 100% da dor no POI

Vômitos e diplopia

M.L.P.A.

49

Câncer de mama

Óbito em 1 ano

Melhora de 100% no POI, melhora de 30% após 4 meses

Diplopia persistente e disestesia

A.J.R.

55

Câncer de rim

6 meses

Melhora de 100% da dor

Tremor rubral

M.F.G.C.

51

Câncer de pulmão

Óbito em 3 meses

Melhora de 100% no POI, melhora superior a 80% na ocasião do óbito

Não houve

J.C.F.O.

38

Lipossarcoma de trapézio

Óbito em 1 ano e 2 meses

Melhora de 100% da dor

Diplopia e hipersônia reversíveis

W.V.F.

61

Câncer de pulmão

Perda do seguimento

Melhora de 50% da dor

Diplopia

E.J.F.

66

CEC

Perda do seguimento

Melhora superior a 80% da dor

Dormência em MSE que regrediu em 4 semanas

L.F.F.Z.

49

Câncer de pulmão

Óbito em 6 meses

Melhora de 100% no POI

Diplopia e hipersonia reversíveis

V.A.A.M.

46

Câncer de mama

Óbito em 2 meses

Melhora de 100% da dor

Hipersonia

A.A.O.

48

Câncer de pulmão

Óbito em 1 ano

Melhora de 100% no POI imediato, melhora de 80% até o óbito

Nistagmo multiderecional

R.B.A.

47

Câncer de pulmão

Óbito em 3 meses

Melhora de 100% da dor

Hipersônia

M.S.L.

42

CEC

Óbito em 1 meses

Melhora de 80% até o óbito

Não houve

A.J.R.

71

Câncer de pulmão

Óbito em 2 meses

Melhora de 100%

Ptose palpebral

S.A.S.

54

CEC

Óbito em 7meses

Melhora de 100%

Não houve

L.G.A.P.

63

CEC nasofaringe

Óbito em 2 meses

Não concluiu procedimento por disfunção respiratória intraoperatória

Não concluiu procedimento por disfunção respiratória intra operatória

C.M.M.

51

Câncer de parótida

Perda do seguimento

Sem melhora: realizado cingulotomia sem sucesso, implante de bomba sem sucesso

Não houve

M.A.T.L.

75

CEC

Óbito em 1 mês

Melhora superior a 50%

Náusea e vômitos

R.M.S.

26

Neurofibromatose

8 meses

Melhora da dor superior a 80%

Não houve

M.A.A.

86

Câncer de pulmão

Perda do seguimento após 1 mês

Melhora de 100% no POI, melhora inferior a 50% após 1 semana

Infecção da ferida operatória, nistagmo, déficit do mov. ocular

N.X.

71

Câncer de Pulmão

5 meses

Melhora superior a 80%

Déficit do mov. ocular

N.M.B.

65

Câncer de Pulmão

3 meses

Melhora superior a 50%

Não houve

Abreviações: CEC, carcinoma espinocelular; POI, pós-operatório imediato.


Todos os pacientes eram oncológicos, com exceção de dois casos de neurofibromatose de comportamento agressivo e refratária ao tratamento clínico e cirúrgico.

A análise estatística foi feita pelo programa SOFA Statistic V. 1.3 para Mac.

A média de idade foi de 54,3 anos (DP: 13,3 anos). O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 9,4 meses (DP: 17,15 meses), mas excluindo o primeiro caso da série, que foi um caso de neurofibromatose, e que sobrevive até o momento, essa média cai para 6 meses.

O índice de perda do acompanhamento foi relativamente alto, de 32,4%. Contudo, como se trata de pacientes oncológicos e o Hospital A.C. Camargo é uma referência nacional, tendo muitos pacientes fora do domicílio, tal perda é compreensível, já que o tempo médio até o óbito dos pacientes operados foi de 6,4 meses.

O câncer de pulmão foi o diagnóstico mais frequente ([Fig. 5]). O carcinoma espinocelular (CEC) também alcançou alta prevalência, acometendo predominantemente face, pescoço e tronco.

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Fig. 5 Diagnóstico pré-operatório dos pacientes submetidos à mesencefalotomia. Abreviações: CA, câncer; CEC, carcinoma espinocelular.

O índice de melhora foi baseado no relato do paciente, utilizando principalmente a escala verbal numérica; entretanto, relatos de familiares, redução de medicamentos e aspectos psicossociais também foram levados em conta. A [Fig. 6] ilustra a porcentagem de melhora da intensidade da dor no pós-operatório.

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Fig. 6 Escala visual analógica do pós-operatório imediato.

Na análise da recidiva da dor, foram excluídos os pacientes que tiveram perda do seguimento ([Fig. 7]).

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Fig. 7 Porcentagem de recidiva da dor.

Dentre as complicações do pós-operatório ([Fig. 8]), o distúrbio da movimentação ocular foi o mais presente; entretanto, é importante ressaltar que a grande maioria desses casos foi de caráter transitório. Distúrbio permanentes ocorreram em apenas três pacientes (8,8%), que evoluíram, respectivamente, com diplopia, tremor rubral e parestesia.

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Fig. 8 Complicações do pós-operatório.

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Discussão

A reticulotomia rostral mesencefálica (RRM) estereotáxica, também conhecida por mesencefalotomia, foi utilizada pela primeira vez no tratamento da dor secundária ao câncer, em 1953, por Spiegel e Wycis, mas ficou abandonada por muito tempo pelo grande número de complicações associadas.[1]

O procedimento é baseado na interrupção dos tratos espinotalâmico e quintotalâmico, na porção rostral do tegmento mesencefálico, interferindo na condução álgica pela sua principal via.[1]

O procedimento fornece hipoalgesia, e não analgesia, na porção superior do hemicorpo contralateral (hemiface e membro superior) com frequente efeito em membro inferior.[1]

O trajeto percorrido pelo estímulo álgico começa nos nociceptores periféricos. Estes, geram impulsos que são transmitidos ao longo de fibras A-delta e C até os corpos celulares do gânglio espinal, e daí fazem sinapses principalmente nas células das lâminas I, II e V do corno dorsal. As duas principais vias ascendentes que transportam a sensação de dor no corno dorsal são a via lateral, ou neoespinotalâmica, e a via medial, ou paleoespinotalâmica.[12] [13] [14] [15]

A partir, principalmente, de fibras finamente mielinizadas, o trato neoespinotalâmico, oligossináptico, é responsável pela localização e gradação da dor através da via somatossensitiva discriminativa.[16]

A via paleoespinotalâmica é polissináptica e tem origem, predominantemente, em estímulos trazidos pelas fibras C; está envolvida na dimensão afetiva da dor, e não é comtemplada em engramas corticais. O conjunto de dados sofre dicotomia ascendente transmitido pelos TET lateral, anterior e espinorreticular.[16]

A maioria das fibras dolorosas que constituem o trato espinotalâmico é formada por axônios dos neurônios sensitivos de segunda ordem, que cruzam a medula logo após receberem sinapses dos pseudounipolares periféricos.

A continuação cefálica (cranial ou rostral) da substância cinzenta medular (corno dorsal) é representada pelo núcleo trigeminal espinal, que medeia a sensação dolorosa de parte do seguimento cefálico. O núcleo trigeminal espinal tem projeção para o núcleo ventral posteromedial (VPM) do tálamo, os núcleos intralaminares e a formação reticular. A projeção talâmica desses tratos está no núcleo ventrocaudal (Vc). O território de aferência cefálica é representado na parte mais medial do Vc (ventral posteromedial ou VPM), enquanto a aferência do restante do corpo, na parte mais lateral (ventral posterolateral ou VPL).[12]

A via medial tem sido implicada no componente afetivo da dor. Esta via é constituída pelas porções mais internas dos tratos espinotalâmico e espinorreticular. Esta via contém projeções para a formação reticular do tronco cerebral, substância cinzenta periaquedutal, hipotálamo, núcleos talâmicos mediais (por exemplo, o parafascicular [Pf] e centrolateral [Cl]), e, finalmente, estruturas límbicas anteriores, como cíngulo anterior e córtex insular.[12]

A partir de 1937, quando Papez apresentou a hipótese da existência de um circuito reverberante, que englobava grande parte do sistema límbico, ficou demonstrado que tais estruturas eram responsáveis pela memória da dor e pelo sofrimento à ela associado.[17] [18] [19]

A ideia reverberante e o respectivo afeto são a alma da perpetuação e cronicidade do fenômeno doloroso, responsável pela sua progressão e refratariedade ao tratamento clínico.[17] [18] [19]

A lesão da porção medial inespecífica dos tratos espinotalâmico e, principalmente, do espinorreticular reduz a sensação de sofrimento não ligado diretamente a nocicepção, pela modulação límbica.[5] [20]

A dor crônica é associada ao alto grau de sensibilização do sistema nervoso central e periférico e se expressa, em sua grande maioria, seguindo padrões neuropáticos. A cronicidade torna o prognóstico de resolução bastante reservado, e o componente reverberante parece ser o grande desafio.

A simbologia envolvida na dor oncológica muitas vezes justifica a refratariedade aos diversos tratamentos. As mutilações, mudanças estéticas, inversões de papéis na cena social (de provedor para provido, de cuidador para cuidado), a incerteza de futuro, dificuldades financeiras, e outras situações que incluem a aceitação do próprio diagnóstico, interferem na parcela abstrata do sofrimento envolvido e na perpetuação da dor.

O efeito analgésico insuficiente obtido com opioides, sobre formas de dor neuropática, sugere conformidade com os resultados pobres obtidos com mesencefalotomia em dores crônicas com predomínio neuropático. No entanto, a composição mista (neuropática e nociceptiva) da dor oncológica, encontrada na maioria dos casos, e o caráter progressiva da doença permitem alívio, pelo menos parcial, com o procedimento. Fato semelhante encontramos com uso da cordotomia, que durante meses fornece remissão total das dores, mesmo as de predomínio nitidamente neuropático.[2]

São poucas as cirurgias com finalidade analgésica que têm como característica a atenuação de dois dos seus componentes fundamentais da dor, o afetivo e o nociceptivo. A cingulotomia e a mesencefalotomia são exemplos raros desses procedimentos.

As técnicas ablativas, como a reticulotomia rostral mesencefálica, associam-se a menores custos e boa efetividade analgésica. São economicamente viáveis, e, portanto, acessíveis à maioria dos centros intervencionistas da dor. No entanto, a necessidade de profundo conhecimento e longo treinamento em neurocirurgia funcional; os riscos envolvidos com as complicações inerentes à cirurgia; a deterioração da relação médico-paciente e os graus elevados de exigências por parte dos pacientes e seus representantes e seus desdobramentos jurídicos; e as interferências administrativas do hospital e das fontes de fomento; todos estes fatores induzem ao progressivo abandono dessa técnica. Favorecem outras menos invasivas, com menor risco associado, entretanto com efetividade também menor.

Cirurgias ablativas encontram nicho residual no tratamento da dor associada ao câncer,[21] porém, são progressivamente abandonadas pela irreversibilidade das possíveis sequelas, e, embora tenham boa efetividade, sempre protagonizarão pelejas entre custos e benefícios.

A mesencefalotomia possui vantagens sobre alguns destes procedimentos. Com restrições relativas aos possíveis distúrbios de consciência, ela pode ser utilizada em portadores de disfunção respiratória, e, em casos selecionados de forma bilateral com intervalos de tempo adequados, via de regra, ao contrário da cordotomia.[1] Trata tanto o componente nociceptivo quanto o reverberante, diferentemente da cingulotomia que só atinge o último.

Sua realização ainda necessita de centros especializados e equipe treinada também para o controle das complicações, como suporte de ambiente de terapia intensiva, fisioterapia, fonoaudiologia, ortóptica, entre outros.

Notamos que em nosso serviço, a sobrevida pós-operatória dos pacientes não condiz com a realidade da maioria dos estudos.[1] [2] [10] [20] [22] Contudo, acreditamos que isso se deve a uma característica peculiar: a excelência do atendimento concomitante feito pelo grupo multidisciplinar (psicólogos, paliativistas, neurocirurgiões, clínicos, enfermeiros, fisioterapeutas, pediatras, neurologistas) consegue proporcionar boa qualidade de vida por longo período sem necessidade de procedimentos invasivos. O intervencionismo somente é indicado quando estiverem esgotadas todas as alternativas conservadoras.


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Conclusão

A mesencefalotomia estereotáxica deve ser realizada apenas em pacientes portadores de câncer, com dores predominantemente unilaterais e acima do mamilo, contemplando distribuição apendicular e componente nociceptivo.[2] As novas técnicas de fusão virtual de imagens reduzem os trajetos e punções, o que resulta em uma taxa menor de complicações permanentes. O seu custo-benefício é bastante atraente e em condições ideais técnicas pode associar-se a riscos reduzidos, tornando uma opção terapêutica válida.


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José Oswaldo de Oliveira Júnior.
Rua Pedroso Avarenga
1.062/55, Itaim Bibi, São Paulo, SP
Brazil. CEP: 04531-913   


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Fig. 1 Planejamento cirúrgico mostrando imagem de tomografia fundida virtualmente com atlas de Schaltenbrand, em fatia fina da região mesencefálica, ao nível do colículo superior.
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Fig. 2 Desenho do mesencéfalo, ao nível do colículo inferior, ilustrando esquematicamente a relação entre os núcleos.
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Fig. 3 Desenho representativo do local ideal da lesão na mesencefalotomia.
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Fig. 4 Representação da lesão e correlação anatômica.
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Fig. 5 Diagnóstico pré-operatório dos pacientes submetidos à mesencefalotomia. Abreviações: CA, câncer; CEC, carcinoma espinocelular.
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Fig. 6 Escala visual analógica do pós-operatório imediato.
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Fig. 7 Porcentagem de recidiva da dor.
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Fig. 8 Complicações do pós-operatório.