Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0036-1594301
Review Article | Artigo de Revisão
Thieme Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Avaliação não invasiva da pressão intracraniana em uma sala de emergência – ultrassonografia point-of-care

Non-Invasive Intracranial Pressure Evaluation in an Emergency Room – Point-of-Care UltrasonographyDaniel Damiani1, Durval Damiani2
  • 1Pós-Graduação em Neurociências, Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brazil
  • 2 Medical School, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
Further Information

Address for correspondence

Daniel Damiani, MD
Universidade Anhembi Morumbi, Rua Doutor Almeida Lima
1.134, Parque da Mooca, São Paulo, SP
Brazil. CEP: 03164-000   

Publication History

28 July 2016

30 August 2016

Publication Date:
24 November 2016 (eFirst)

 

Resumo

A ultrassonografia point-of-care está modificando as condutas na sala de emergência. As diversas especialidades, além das indicações tradicionais ao politraumatizado, estão utilizando esta técnica para um rápido diagnóstico à beira do leito, sem a necessidade de mobilização do paciente e sem irradiação. Nos pacientes neurocríticos, a ultrassonografia point-of-care, através de sua janela transorbital, oferece uma técnica não invasiva para avaliação da pressão intracraniana. Através da medida do diâmetro da bainha do nervo óptico, 3 mm, posterior à retina, estima-se a pressão intracraniana se o valor desse diâmetro for superior a 5 mm, conforme verificado em alguns estudos. Este artigo apresenta os dados mais atuais sobre o tema, destacando, ainda, a necessidade de mais estudos multicêntricos, randomizados, para a correta determinação dos valores de corte que representem alta sensibilidade e especificidade do método.


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Abstract

The ultrasound point-of-care is modifying algorithms in the emergency care. The various medical specialties, in addition to traditional indications in multiple trauma, are using this technique for rapid diagnosis at the bedside without patient mobilizations and without radiation. Ultrasound point-of-care in neurocritical patients, through transorbital window, can estimate the intracranial pressure by non-invasive method. The technique consider a measure of optic nerve sheath: 3mm behind optic disc; normal value of nerve sheath diameter is ∼5mm, that can matches intracranial pressure under 20mmHg. This paper presents the most current data, also emphasizing the need for multicentric and randomized trials to determine a value with more specificity and sensibility according to the type of intracranial injury.


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Introdução

Há mais de 50 anos o ultrassom tem-se mostrado um método seguro e eficaz nos diagnósticos clínicos. Nos dias atuais, os equipamentos se tornaram cada vez menores, mais precisos, baratos, com resultados imediatos e sem qualquer dano ao paciente. A disseminação do seu uso tem atingido praticamente todos os grandes centros de referência, sendo incluído no currículo médico acadêmico nos bancos universitários e chegando a ser considerado o “estetoscópio do futuro.” Atualmente, a ultrassonografia point-of-care tem sido empregada nas salas de emergências com utilização em praticamente todas as especialidades médicas. As imagens são obtidas à beira do leito em caráter instantâneo, podendo ser reproduzidas quantas vezes forem necessárias, em tempo real, e ainda, gravadas para uma avaliação sequencial, caso seja oportuno.[1]

O conceito ultrassonografia point-of-care é direcionado a médicos não radiologistas que desejam utilizar mais uma ferramenta diagnóstica à beira do leito, não invasiva, segura, e de rápida execução. As utilizações até então mais destacadas incluíam: acessos vasculares guiados nas salas de emergências e terapias intensivas, toracocenteses, paracenteses, bem como na avaliação de líquido livre em vítimas de politraumatismos, o FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) sendo substituído, hoje, pelo E-FAST (Extended Focused Assessment Sonography for Trauma), incluindo uma visão mais ampla, considerando uma avaliação pulmonar e cardíaca, além das janelas convencionadas pelo antigo FAST. Neste novo conceito, as lesões pulmonares, incluindo hemotórax, pneumotórax, lesões cardíacas e aórticas, também poderão ser diagnosticadas. Mais recentemente, no entanto, algumas questões comuns no cenário da emergência podem ser respondidas com a ultrassonografia point-of-care, a se destacar: qual o estado volêmico do paciente? São necessários inotrópicos ou drogas vasoativas? A insuficiência respiratória possui origem cardíaca ou pulmonar? Há indicação de craniectomia descompressiva? Há desvio da linha média?[2] [3] [4]


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Objetivos

O autor descreve os conhecimentos atuais sobre a utilização da ultrassonografia point-of-care na avaliação da pressão intracraniana através da medida do diâmetro da bainha do nervo óptico pela janela transorbital em pacientes críticos.


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Materiais e Métodos

Pesquisa quantitativa e descritiva por meio de revisão narrativa da literatura realizada nas bases de dados Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e National Library of Medicine (PubMed), no mês de julho de 2016, utilizando os seguintes descritores: ultrasound point-of-care, ultrasound in emergency room, ultrasound in neurocritical care, intracranial hypertension, optic nerve sheath, optic nerve ultrasound. Foram realizadas as seguintes combinações para busca: ultrasound point-of-care and optic nerve sheath, ultrasound point-of-care and neurocritical care, ultrasound point-of-care and emergency room e ultrasound point-of-care and intracranial hypertension.

O estudo possui a seguinte questão norteadora: podemos utilizar a ultrassonografia point-of-care na avaliação da pressão intracraniana do paciente neurológico crítico?

Os critérios de inclusão dos artigos nesta pesquisa foram: publicações atualizadas do período de 2001-2016, com raras exceções, nos idiomas português, espanhol e inglês, com acesso on-line ao texto completo. Como critérios de exclusão, além dos artigos que não contemplam os critérios de inclusão, foram eliminados os artigos duplicados.

Para análise dos artigos incluídos nesta revisão, foram observados os seguintes aspectos: ano de publicação, periódicos, local em que foi realizado o estudo, metodologia utilizada e resultados principais.


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Desenvolvimento

Hipertensão intracraniana no cenário de emergência. A hipertensão intracraniana (HPIC) é um problema frequente nas emergências e terapias intensivas, sendo recomendada a manutenção da pressão abaixo de 20-25 mmHg no cenário de uma lesão intracraniana. As técnicas atualmente disponíveis para sua monitoração são invasivas, com a introdução de um cateter intraparenquimatoso e/ou intraventricular, com risco de hemorragia e/ou infecções associadas. Alternativamente ao padrão-ouro de mensuração, a técnica invasiva, há opções pela tomografia computadorizada (TC) de crânio ou ressonância magnética (RM) do encéfalo, que revelarão sinais indiretos de HPIC com apagamento das cisternas da base, apagamento dos sulcos corticais, perda da interface entre a substância branca e cinzenta e o desvio da linha média, ambos com acurácia ainda incerta. Neste contexto, a ultrassonografia point-of-care mostra-se um método rápido, fidedigno, seguro e de baixo custo, podendo ser realizado à beira do leito. A bainha ao redor do nervo óptico é uma continuação da dura-máter, refletindo o ambiente subaracnóideo. O aumento da pressão intracraniana é imediatamente transmitido para o interior desta bainha que recobre o nervo óptico, promovendo sua distensão e, posteriormente, papiledema. O papiledema, no entanto, é um evento tardio, podendo levar horas a dias até sua manifestação, diferentemente do caráter agudo (segundos) até o espessamento da bainha do nervo óptico. A ultrassonografia point-of-care consegue identificar essa distensão da bainha do nervo óptico, a partir de uma distância pré-fixada da retina, revelando-se uma ferramenta extremamente útil nos traumatismos cranioencefálicos, hemorragias intracranianas e outras lesões cerebrais.[5]

Anatomia do nervo óptico. O canal óptico, localizado na asa menor do osso esfenoide, recebe o nervo óptico (par II do nervo craniano) proveniente da região intraorbital, trazendo aferências da retina. Esse nervo está envolto por uma bainha meníngea constituída por dura-máter (paquimeninge), aracnoide e pia-máter (ambas leptomeninges). Dessa forma, também o conteúdo liquórico está presente no espaço subaracnóideo, refletindo sua pressão intracerebral. A espessura da bainha do nervo óptico traduz diretamente a pressão desse líquor no espaço subaracnóideo, correlacionando-se diretamente à medida da pressão intracraniana.[4] Quanto mais próximo ao globo ocular, maior será a distensibilidade meníngea encontrada, constituindo uma dilatação visualizada pelo ultrassom com aspecto bulboso. Enquanto o papiledema pode demorar um período que varia de dias a semanas para aparecer, a distensão dessa região bulbar da bainha do nervo óptico poderá ser visualizada instantaneamente, em segundos, após a elevação da pressão intracraniana.[6] [7] A primeira descrição ultrassonográfica do globo ocular foi realizada em 1956 com o intuito de estimar a pressão intracraniana em cadáveres. No entanto, equipamentos de baixa qualidade na ocasião e falta de metodologia dificultaram sua interpretação. Somente em 1996, com equipamentos mais sensíveis, foi possível identificar a dilatação da bainha do nervo óptico e seu ponto adequado de observação, a 3 mm, posterior à retina: trata-se do ponto mais sensível à ultrassonografia com a utilização de transdutores lineares.[4] [7]

Aparência ultrassonográfica do nervo óptico. Ao ultrassom transorbital, o globo ocular é visualizado de forma arredondada, escurecida (negra) e cheio de fluido. A câmara anterior é anecoica, correspondendo à lente, enquanto a íris apresenta-se brilhante ou ecogênica. A coroide e a retina apresentam-se como uma camada acinzentada fina na face posterior do globo ocular. O nervo óptico propriamente dito revela-se como uma faixa preta correndo para fora do globo ocular, em sentido posterior, sendo necessário seu posicionamento no centro da tela do ultrassom. A bainha do nervo óptico é visualizada ao ultrassom com maior refletividade, ou seja, será mais clara comparada ao nervo propriamente dito. Alguns autores descrevem os sinais de dilatação do bulbo do nervo óptico, a 3 mm da retina, como sinal do crescente, indicando a presença de hipertensão intracraniana.[8] [9]

Técnica preconizada para estimar a pressão intracraniana. Apesar de ainda não haver um consenso universal, alguns princípios gerais deverão ser observados para otimização e poder de comparação entre profissionais. O transdutor utilizado deverá ser linear de alta frequência (7-10 MHz), de preferência com um equipamento de boa qualidade de resolução e capacidade de visualização de estruturas a 5-6 cm de profundidade. Com as pálpebras fechadas, o examinador deverá aplicar gel sobre as mesmas; o examinador deverá apoiar sua mão com o transdutor sobre uma estrutura óssea rígida, evitando grande pressão sobre o globo ocular. Inicialmente, o transdutor será colocado na posição transversal, sendo lentamente deslocado para a posição parassagital; o nervo óptico deverá ficar centralizado na tela do ultrassom, com visualização concomitante da lente e íris; ambos os olhos deverão ser avaliados nesse exame. Uma vez posicionado adequadamente, congela-se a imagem e remove-se o transdutor da pálpebra do paciente; localiza-se o ponto 3 mm distante da retina, e então afere-se o diâmetro da bainha do nervo óptico ([Fig. 1]). Habitualmente, os autores recomendam que seja feita essa medida ao menos 2 ou 3 vezes, para maior fidedignidade dos resultados. Importante ainda ressaltar que não há maior precisão nas medidas realizadas com o transdutor em posição parassagital (longitudinal) ou transversal. A posição da cabeça do paciente poderá estar em decúbito ventral horizontal, ou mesmo em decúbito elevado a 20-30 graus.[2] [5] [7] [10]

Zoom Image
Fig. 1 Técnica preconizada para medição do diâmetro da bainha do nervo óptico e de estruturas anatômicas do olho e do nervo correlacionadas com a imagem ultrassonográfica.

Valores de referência do diâmetro da bainha do nervo óptico e sua correlação com a pressão intracraniana. Ainda um ponto claramente indefinido na literatura, o valor do diâmetro da bainha do nervo óptico que consiga refletir a hipertensão intracraniana, tem suscitado discussões. Tendo como referência o valor máximo normal de pressão intracraniana em 15 mmHg, configurando-se hipertensão intracraniana quando esse valor atinge 20 mmHg ou mais, diversos autores acreditam que 5 mm de espessura para o diâmetro da bainha do nervo óptico seja um ponto de corte razoável. No entanto, diversos estudos, ainda pequenos, discordam desse valor: Rajajee et al. utilizam 5,2 mm, Soldatos et al., 5,7 mm, e Bäuerle, 5,8 mm. Shevlin et al. observam que a variação do ponto de corte entre os diversos estudos realizados até o momento é de 4,8 a 6,0 mm, sendo um fator complicador para a definição de hipertensão intracraniana. Os diversos estudos que propuseram estes diferentes valores de referência, são incomparáveis entre si já que utilizaram diferentes metodologias e diferentes populações, sendo necessários novos estudos prospectivos e multicêntricos direcionados a este fim ([Tabela 1]).[5] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

Tabela 1

Estudos realizados que propõem um valor de ponto de corte do diâmetro da bainha do nervo óptico que melhor corresponderia à pressão intracraniana > 20 mmHg, com suas respectivas sensibilidade e especificidade

Estudo

Diâmetro da bainha do nervo óptico

Pacientes (n)

Sensibilidade

Especificidade

Bläivas et al.[10]

5,0 mm

35

100%

95%

Goel et al.[17]

5,0 mm

100

98,6%

92,8%

Tayal et al.[18]

5,0 mm

59

100%

63%

Kimberly et al.[19]

5,0 mm

15

88%

93%

Moretti et al.[20]

5,2 mm

63

94%

76%

Geeraerts et al.[14]

5,9 mm

37

90%

84%

Soldatos et al.[12]

5,9 mm

76

74,1%

100%

Shirodkar et al.[21]*

4,8 mm

101

75%

100%

Wang et al.[22]**

4,1 mm

279

95%

92%

* População indiana; ** População chinesa.


Fonte: Adaptado de Shevlin et al.[7] e Ochoa-Pérez et al.[2]


Confirmação da hipertensão intracraniana através de diferentes métodos ultrassonográficos. A medida da pressão intracraniana por cateterismo intraventricular é considerado o método padrão-ouro na avaliação da hipertensão intracraniana. No entanto, os riscos infecciosos e hemorrágicos são inerentes ao procedimento bem como ao estado clínico do paciente. A correlação entre o aumento do diâmetro da bainha do nervo óptico e a pressão intracraniana aferida por cateter intraventricular ainda não foi bem estabelecida, devido à agressividade do procedimento e à condição clínica dos pacientes. Rajajee et al. avaliam 536 pacientes com cateter intraventricular e correlacionam os dados com o diâmetro da bainha do nervo óptico, encontrando uma forte correlação entre o valor de HPIC > 20 mmHg e um diâmetro da bainha de 5,3 mm (5,1-5,7 mm), enquanto pressões intracranianas abaixo de 20 mmHg correlacionam-se à média de 4 mm de diâmetro da bainha do nervo óptico (p < 0,0001). Importante ainda ressaltar que os autores não encontraram diferença estatisticamente significativa entre pacientes com ventilação pulmonar mecânica e aqueles não entubados.[5] Critérios de neuroimagem para confirmação dos achados de aumento da espessura da bainha do nervo óptico (> 5 mm) foram utilizados e correlacionados com desvios da linha média (> 3 mm), apagamento do ventrículo III, efeito de massa, hidrocefalia e sinais precoces ou tardios de edema cerebral, encontrando-se resultados significativos com sensibilidade de 100% e especificidade de 95% quando utilizada TC de crânio.[5] [10] Ochoa-Pérez et al. destacam que, além da medida do diâmetro da bainha do nervo óptico para estimar a hipertensão intracraniana, uma janela óssea realizada através da escama do osso temporal com transdutor de baixa frequência (1-5 MHz) é capaz de detectar o desvio da linha média. A técnica é essencialmente a mesma utilizada na realização do doppler transcraniano colorido, exceto pelas estruturas serem visualizadas no modo B (brightness) ultrassonográfico. As compressões dos ventrículos laterais e os desvios da linha média decorrentes de acidentes vasculares isquêmicos, hematomas sub e extradurais, além de hemorragias dos núcleos da base, poderão ser visualizados. Os shunts poderão ser locados com o auxílio desta técnica. No entanto, devido à interferência do osso, os autores relatam que, em cerca de 15% dos casos, as imagens do parênquima cerebral não são satisfatórias. Naqueles submetidos a craniectomias descompressivas, a utilização da ultrassonografia point-of-care torna-se uma ferramenta ainda mais útil, sendo a área de ausência do osso, a janela mais adequada.[2] [9]

Argumentos a favor e contrários à utilização do diâmetro da bainha do nervo óptico para avaliação da pressão intracraniana. As vantagens da utilização de ultrassonografia à beira do leito são: sua reprodutibilidade, não invasibilidade, baixo custo, portabilidade do equipamento, rápida execução, ausência de radiação ionizante e possibilidade de execução sem transferência do paciente para fora da sala de emergência ou terapia intensiva. Dentre os fatores considerados desvantajosos, os autores mencionam: o despreparo dos médicos intensivistas e emergencistas na utilização do ultrassom point-of-care à beira do leito, tratando-se de uma técnica ainda nova; a necessidade de uma curva de aprendizado, já que a ultrassonografia é uma técnica dependente da habilidade do operador; ainda não possuirmos valores de referência baseados em grandes estudos populacionais prospectivos e multicêntricos; risco relativo de lesão do globo ocular por excesso de pressão do transdutor sobre a pálpebra do paciente; risco de lesões térmicas pela absorção da energia do aparelho e transformação em calor; incapacidade de utilizá-lo na suspeita de lesões do globo ocular.[4] [7]


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Conclusões

A ultrassonografia point-of-care é uma realidade nos grandes centros de alta complexidade pelo mundo. Suas características propiciam essa disseminação: exame de baixo custo, com boa acurácia, rápido, não invasivo, preconizado para o médico não especialista, sem radiação ionizante e com realização à beira do leito. Diversas especialidades médicas têm utilizado a ultrassonografia point-of-care, não sendo diferente para neurologia e neurocirurgia. A ideia de estimar a pressão intracraniana por método não invasivo, rápido e à beira do leito, vem ganhando espaço na medicina de emergência. A janela transorbital possibilita a visualização da bainha do nervo óptico, bilateralmente, permitindo estimar a pressão intracraniana transmitida pelo líquor sobre essa estrutura. Seu diâmetro aferido em uma distância de 3 mm, posterior à retina, parece representar uma pressão intracraniana dentro dos limites da normalidade quando inferiores a 5 mm. No entanto, ainda não se dispõe de grandes estudos prospectivos e multicêntricos que validem esses valores. Também ainda não se sabe ao certo se todas as injúrias intracranianas, nas vítimas de politraumatismos, poderão ter o mesmo valor de referência. Outra possibilidade é através da janela transtemporal, onde se podem visualizar desvios da linha média, tamanho dos ventrículos laterais e presença de hematomas. Apesar de necessitar de mais estudos que validem seus valores de referência, a ultrassonografia point-of-care em neurologia mostra-se uma ferramenta extremamente promissora para pacientes neurocríticos.


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Daniel Damiani, MD
Universidade Anhembi Morumbi, Rua Doutor Almeida Lima
1.134, Parque da Mooca, São Paulo, SP
Brazil. CEP: 03164-000   


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Fig. 1 Técnica preconizada para medição do diâmetro da bainha do nervo óptico e de estruturas anatômicas do olho e do nervo correlacionadas com a imagem ultrassonográfica.