Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0036-1594303
Case Report | Relato de Caso
Thieme Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Paracoccidioidomicose brasiliensis em sistema nervoso central

Paracoccidioidomycosis brasiliensis in Central Nervous System Paulo Moacir Mesquita Filho1, Agatha Hofmann2, Fernanda De Carli2, Moisés Augusto Araújo1, 3, Richard Giacomelli1, 3, Gregori Manfroi2, Elizabeth Leal2, Bruna Bley Mattar Isbert2, Daniela Schwingel4
  • 1 Serviço de Neurologia e Neurocirurgia (Neurology and Neurosurgery Service - SNN), Passo Fundo, RS, Brasil
  • 2 Liga Acadêmica do SNN (LASNN); Escola de Medicina da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil
  • 3 Departamento de Neurocirurgia, Hospital da Cidade de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil
  • 4 Instituto de Patologia de Passo Fundo, Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil
Further Information

Address for correspondence

Dr. Paulo Moacir Mesquita Filho, MD
Department of Neurosurgery, Hospital da Cidade de Passo Fundo
Rua Tiradentes, 295, Passo Fundo, RS
Brasil. CEP: 99010-260   

Publication History

27 July 2016

04 October 2016

Publication Date:
21 December 2016 (eFirst)

 

Resumo

A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica, endêmica na América Latina, causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. O Brasil é o país com maior número de casos. A afecção do sistema nervoso central (SNC), condição potencialmente fatal, ocorre em torno de 12% dos casos. Identificam-se as seguintes formas de apresentação: meníngea, mais rara; meningoencefálica; e pseudotumoral, mais frequente. Os exames de imagem são fundamentais no auxilio diagnóstico, porém a identificação histológica do fungo é necessária para confirmação. O quadro clínico depende da localização no neuroeixo. Apresentamos o caso de um homem, trabalhador rural, com formações expansivas no SNC, compatíveis com paracoccidioidomicose.


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Abstract

Paracoccidioidomycosis is a systemic mycosis, endemic in Latin America, caused by the fungus Paracoccidioides brasiliensis. Brazil is the country with the highest number of cases. The affection of the central nervous system (CNS), a potentially fatal condition, occurs in ∼12% of cases. The following forms of presentation are identified: meningeal, unusual, meningoencephalitis and pseudotumoral the latter two being more frequent. Imaging tests are essential in diagnostic, but the histological identification of the fungus is required for confirmation of the pathology. The clinical picture depends on neuraxial location. We present a case report of a male rural worker, with expansive lesions in the CNS, compatible with paracoccidioidomycosis.


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Introdução

A paracoccidioidomicose é uma infecção sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, com taxa de incidência anual de 1 a 3 casos por 100 mil habitantes em áreas endêmicas. O Brasil contém pelo menos 80% dos casos.[1] A infecção primária é geralmente assintomática, a doença normalmente ocorre meses ou anos após a infecção primária, e na maioria das vezes os pulmões são acometidos, porém sua disseminação hematogênica ou linfática permite que a doença atinja qualquer outro órgão.[2] A afecção do SNC ocorre em torno de 12% dos casos, e nestes, as lesões supratentoriais são mais comuns.[3] Por ser a neuro-paracoccidioidomicose (NPCM) causadora de sequelas permanentes, deve-se considerá-la no diagnóstico diferencial dos processos meningoencefalíticos e expansivos do SNC.[4]


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Relato de Caso

Paciente branco, masculino, 53 anos, trabalhador rural, com histórico de etilismo e tabagismo, apresentou quadro súbito de disartria e dificuldade à marcha. O paciente relatava, entretanto, sintomas progressivos há meses, com vertigem, episódios de febre, principalmente no período vespertino, e perda ponderal significativa. No exame físico, apresentava síndrome cerebelar, nistagmo e sinal de Romberg positivo, além de dentes sépticos. No atendimento primário, havia sido realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio, com imagem hipodensa em região da ponte e do pedúnculo cerebelar médio esquerdos, somada à lesão hipodensa em região parietal esquerda. Os exames laboratoriais iniciais evidenciavam aumento das provas inflamatórias. Foi então realizada ressonância magnética (RM) do encéfalo, onde se identificaram lesões expansivas acometendo ponte e pedúnculo cerebelar médio esquerdos, realce anelar pelo gadolínio e edema perilesional ([Fig. 1 A], [B], [C]). Havia também lesões no parênquima cerebelar e na região parietal esquerda. As lesões apresentavam hipersinal em sua região central em T2 e restrição à difusão. Foi realizada investigação oncológica, porém nenhuma lesão neoplásica primária foi identificada. A TC de tórax apresentava padrão inespecífico, sem lesão compatível com neoplasia. O paciente foi então submetido a procedimento neurocirúrgico, para elucidação diagnóstica e exérese da lesão com efeito de massa em fossa posterior. Durante o procedimento, evidenciou-se lesão encapsulada que, quando incisada, drenou conteúdo compatível com secreção purulenta. A lesão foi drenada e posteriormente, realizada a retirada parcial da cápsula, extremamente aderida aos nervos cranianos e ao tronco encefálico. Após o procedimento, o paciente evoluiu com regressão dos déficits neurológicos pré-operatórios. A análise da secreção coletada evidenciou grande quantidade de leucócitos polimorfonucleares e blastoconídeos em brotamento. O exame anatomopatológico confirmou paracoccidioidomicose ([Fig. 2 A], [B], [C]). Após uma semana de antibioticoterapia foi realizada neuroimagem do crânio (TC), evidenciando redução do efeito de massa e presença de realce de porção da cápsula que não havia sido abordada ([Fig. 3 A]). A TC de tórax evolutiva identificou opacidades parenquimatosas de padrão reticular, associadas a opacidades com padrão em árvore em brotamento, predominantemente nos segmentos superiores de ambos os pulmões, além de bronquiectasias e pequenas calcificações focais ([Fig. 3B]). Foi então instalada antibioticoterapia com anfotericina B por 15 dias e, posteriormente à alta hospitalar, itraconazol por 6 semanas. O paciente vem sendo acompanhado com controle radiológico, e, desde a alta hospitalar, tem apresentado redução gradual das lesões.

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Fig. 1 (A) RM, sequência axial ponderada em T1 com gadolínio, evidenciando lesão irregular acometendo pedúnculo cerebelar médio e parênquima cerebelar, com forte realce pelo contraste; (B) RM, sequência ponderada em T1 com gadolínio, cortes coronários, demonstrando a relação da lesão com o quarto ventrículo, com deslocamento do mesmo, porém sem invasão; (C) RM, sequência T1 com gadolínio, axial, supratentorial, demonstrando lesão anelar em região parietal esquerda, com forte realce pelo contraste.
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Fig. 2 (A) Coloração de HE (cortes histológicos), aumento de 100 x, evidenciando processo inflamatório com célula gigante multinucleada e estruturas fúngicas em seu interior. (B) Coloração Grocott, aumento de 100 x e 400 x, demonstrando estruturas fúngicas – com morfologia típica (“cabeça de Mickey”) de paracoco – evidenciadas por esta coloração.
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Fig. 3 (A) TC cranioencefálica com contraste, pós-operatória, evidenciando a área de manipulação cirúrgica, assim como persistência de realce em parte da cápsula que não foi abordada cirurgicamente; (B) TC de tórax demonstrando opacidades parenquimatosas reticulares e com padrão em árvore em brotamento, nos segmentos superiores de ambos os pulmões.

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Discussão

A paracoccidioidomicose (PCM) é doença infecciosa sistêmica, endêmica em áreas subtropicais das Américas Central e do Sul. O Brasil acumula cerca de 80% dos casos descritos.[1] Estima-se que, em zonas endêmicas, a incidência de PCM varie de 3 a 4 casos por 100 mil habitantes por ano.[5] A PCM pode ocorrer em indivíduos de qualquer faixa etária, a partir dos 2 anos de idade, mas principalmente entre os 30 e 50 anos. É mais prevalente no gênero masculino. Existe frequente associação da PCM com tabagismo e alcoolismo.[5]

A infecção se dá por inalação dos conídios, ocorrendo formação do complexo pulmonar primário. Focos extrapulmonares ocorrem pela disseminação linfo-hematogênica do fungo. A infecção ocorre principalmente nas duas primeiras décadas de vida, porém as manifestações clínicas se desenvolvem entre os 30 e 50 anos de idade, como reativação do foco endógeno latente.[4]

A PCM pode atingir qualquer órgão. Os pulmões são mais comumente afetados (50-100%), seguidos por pele, mucosas, linfonodos, adrenais, sistema nervoso central, fígado e ossos. O comprometimento do SNC ocorre em torno de 12% dos casos.[3] É uma forma grave e potencialmente incapacitante da doença, muitas vezes fatal. Deve, por isso, ser considerada no diagnóstico diferencial dos processos meningoencefalíticos e expansivos do SNC a fim de se estabelecer o tratamento precoce e evitar o surgimento de sequelas incapacitantes.[4]

A infecção neurológica é descrita como secundária, e a principal forma de disseminação é a hematológica, em razão da predominância de lesões em áreas com alto fluxo sanguíneo.[3] Fatores imunológicos podem favorecer o comprometimento do SNC.[1] O acometimento dos pulmões, radiologicamente detectável, é mais frequente nos casos de lesão neurológica do que em outras formas da PCM: 61 a 83% dos pacientes com NPCM apresentam lesões pulmonares, em comparação com 5 e 3,1% de pacientes com comprometimento osteoarticular e do tubo digestivo, respectivamente.[4] Outros estudos demonstraram frequência de até 93% de comprometimento concomitante, pulmonar e neurológico, o que torna útil a radiografia nos casos de lesões suspeitas do SNC.[6]

As formas de apresentação clínica da NPCM são a meníngea, a meningoencefálica e a pseudotumoral[7]. Esta última é a mais frequente, corresponde a aproximadamente 96% dos casos, e pode mimetizar outras patologias e formas, tais como: abscessos, granulomas, nódulos ou cistos intraparenquimatosos, preferencialmente de localização supratentorial, afetando mais comumente os hemisférios cerebrais. As lesões infratentoriais também são descritas, envolvendo a ponte, o bulbo e, principalmente, o cerebelo. Os sinais e sintomas são de lesão expansiva no SNC, com hipertensão intracraniana: vômitos, cefaleia e papiledema.

Pedroso et al.,[3] em sua revisão sistemática dos casos de NPCM contendo 257 pacientes, estipularam os locais do SNC mais afetados: hemisférios cerebrais (47,6%), principalmente lobos frontal e parietal, e o cerebelo (28,8%), este sendo responsável por distúrbios da marcha, tonturas, náuseas, vômitos e diplopia, além de rápida progressão para HIC.[5] O comprometimento da medula espinal é descrito como raro. Granulomas intramedulares, em geral, provocam compressão da medula espinal, determinando quadro grave e de rápida progressão.[8] As lesões medulares predominam nos segmentos torácicos, dado o maior aporte sanguíneo da região e a disseminação hematogênica do P. brasiliensis.[3] As lesões do parênquima encefálico podem ocorrer como granulomas solitários ou múltiplos. Apresentam-se como infiltrado de células histiocitárias e gigantes, com áreas centrais de necrose. Os fungos são abundantes na periferia dos granulomas.[4] A forma meníngea é tida como rara.[3] Consiste em processo inflamatório crônico na base do encéfalo, podendo ocasionar sintomatologia radicular ou mielítica, semelhante à meningoencefalite tuberculosa.[3]

Em 21% dos casos, os sintomas neurológicos iniciam-se antes dos sistêmicos; em 33% ocorrem simultaneamente, e em 46% surgem após os sintomas sistêmicos. Os sintomas variam conforme o local afetado. Nas intraparenquimatosas, cefaleia e sintomas localizatórios (sendo os piramidais os mais comuns); nas meníngeas, síndrome de meningismo, com cefaleia e rigidez de nuca; e nas cerebelares, distúrbios da marcha, tontura, náusea, vômitos e diplopia. Déficits motores e sensoriais, ataxia cerebelar, paralisia de nervos cranianos, crises epilépticas, distúrbios de consciência e de humor, afasia, sinais de hipertensão intracraniana e hidrocefalia também podem ocorrer. A NPCM pode ser, ainda, assintomática com diagnóstico incidental.[9]

A falta de especificidade dos sintomas, a baixa sensibilidade dos testes diagnósticos, a ocorrência isolada de NPCM e a falta de infecção sistêmica prévia tornam difícil o diagnóstico da NPCM.[4] [10] Em casos de comprometimento multifocal, sintomas clássicos de outros sistemas podem ajudar o raciocínio clínico. Nesse contexto, é importante a realização da radiografia de tórax, dada a alta frequência de associação entre comprometimento pulmonar e neurológico.[3]

Os exames laboratoriais complementares são, de maneira geral, inespecíficos, porém podem ser indicativos. Os métodos de neuroimagem (TC e RM) são considerados essenciais na demonstração do comprometimento neurológico da doença, especialmente na forma granulomatosa. Porém, pode aparecer como outros processos expansivos intracranianos nos estudos de imagem. Assim, o diagnóstico definitivo é obtido apenas quando os fungos são observados histologicamente, ou isolados de biópsias, ou do líquor (sendo raro, neste último, o isolamento do agente).[4]

A análise do líquor tem baixa sensibilidade e especificidade, e a pesquisa do P. brasiliensis raramente é positiva, seja por cultura ou exame direto.[7] A depender do nível de comprometimento das meninges, o exame de líquor pode ser normal.

Exames de imagem são fundamentais para nortear o diagnóstico da NPCM. Pela TC, os granulomas paracoccidioidomicóticos apresentam-se como lesões arredondadas, hipodensas, com halo hipercaptante em padrão anelar, de localização variável, sem sinais de formação ou de destruição ósseas. A ressonância magnética (RM) é considerado o melhor método não invasivo para avaliar lesões das meninges ou do parênquima, por ser mais sensível na identificação de lesões intraparenquimatosas, principalmente as infratentoriais, incluindo cerebelo, tronco cerebral e medula espinal.[9] Portanto, deve ser o padrão-ouro para a avaliação da suspeita de NPCM. Esse exame pode não só mostrar parênquima e/ou envolvimento das meninges, mas também pode ser útil para diferenciá-la de outras lesões.[11] As lesões foram caracterizadas por iso ou hipossinal em T1, hipossinal em T2, com edema periférico e realce nodular ou em anel após a administração de contraste.[12] Entretanto, ambos os métodos de imagem demonstram características inespecíficas, sendo a histopatologia a única forma de confirmar o diagnóstico.[13]

O diagnóstico diferencial da forma granulomatosa de NPCM deve incluir toxoplasmose, neoplasias, particularmente gliomas malignos e tumores metastáticos, tuberculose, abscessos bacterianos, neurocisticercose, além de outras micoses como criptococose e histoplasmose. A forma meningoencefalítica deve incluir meningoencefalites, particularmente, a tuberculosa.[1] [3]

O tratamento da NPCM é, em geral, medicamentoso. O uso de corticosteroides permanece controverso. Uma resposta positiva à dexametasona indica ação importante da inflamação e, portanto, do edema no mecanismo de patogênese dos sintomas neurológicos. Porém o uso prolongado de corticosteroides em doenças infecciosas para as quais ainda não se estabeleceu terapêutica específica pode causar disseminação e agravamento das lesões.[14] Dessa forma, no caso relatado a opção foi pelo não uso de corticoide em razão do desconhecimento do agente etiológico da lesão no pré-operatório.

A sulfamidoterapia tem sido um dos tratamentos de escolha em NPCM, ou como manutenção do tratamento, especialmente a associação sulfametoxazol e trimetoprim (SMX-TMP), pela boa penetração na barreira hematoencefálica (BHE) e baixa toxicidade. Em casos mais graves, como na forma juvenil ou formas disseminadas nos adultos, pode-se utilizar a anfotericina B, medicamento de ação rápida, sendo seu uso limitado pela alta toxicidade hepática, renal e cardíaca. Esta deve ser usada preferencialmente em regime hospitalar, pois requer, por vezes, administração intratecal, uma vez que apresenta menor penetração na BHE. Permanecem como parte do arsenal terapêutico os derivados azólicos, como o itraconazol. Estes fármacos, apesar de não atingirem níveis comparáveis à combinação SMZ-TMT no SNC,[6] [15] têm apresentado sucesso terapêutico, como evidenciado em crescentes números de relatos. Isto se dá, possivelmente, devido à maior adesão ao tratamento, em razão da posologia facilitada.[13] [15]

Além do tratamento conservador, a ressecção cirúrgica é indicada, tendo o paciente condições clínicas e sendo a lesão acessível cirurgicamente, em casos de hipótese diagnóstica inicial de neoplasia, compressão medular progressiva, ineficácia do tratamento clínico, compressão de tronco encefálico ou sistema ventricular.[1] [3] Mesmo com a opção pelo tratamento cirúrgico, deve ser iniciada precocemente a terapia medicamentosa, pois a manipulação dos granulomas pode provocar a disseminação da doença.[1]

Ainda não foram estabelecidos parâmetros confiáveis que permitam apontar o momento ideal e seguro para a interrupção da terapêutica, bem como para sua reintrodução precoce em caso de recidivas. A literatura orienta que a duração do tratamento esteja relacionada à obtenção de critérios clínicos e radiológicos de cura.[4]

A NPCM é uma doença de alto poder incapacitante, sendo comum a ocorrência de sequelas, principalmente as motoras.[3] A mortalidade é alta, estimada em torno de 53%.[9] São fatores de pior prognóstico: idade avançada, comorbidades, comprometimento multissistêmico e forma meningoencefalítica associada à hidrocefalia.[1]


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Conclusão

O acometimento do SNC na paracoccidioidomicose é uma forma grave e incapacitante da doença. Seu diagnóstico torna-se um desafio pela ausência de especificidade dos exames e apresentação clínica, mimetizando outras patologias do SNC. Dessa forma, torna-se fundamental considerar a NPCM como hipótese diagnóstica em paciente com quadro clínico e neurológico em regiões endêmicas como no Brasil, principalmente nas zonas rurais. Pela prevalência do acometimento concomitante do pulmão, torna-se imprescindível a realização da radiografia de tórax. Por fim, a suspeita diagnóstica nos permite iniciar o tratamento precoce com antifúngicos, e analisar a necessidade de intervenção cirúrgica, visando evitar sequelas incapacitantes.


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Address for correspondence

Dr. Paulo Moacir Mesquita Filho, MD
Department of Neurosurgery, Hospital da Cidade de Passo Fundo
Rua Tiradentes, 295, Passo Fundo, RS
Brasil. CEP: 99010-260   


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Fig. 1 (A) RM, sequência axial ponderada em T1 com gadolínio, evidenciando lesão irregular acometendo pedúnculo cerebelar médio e parênquima cerebelar, com forte realce pelo contraste; (B) RM, sequência ponderada em T1 com gadolínio, cortes coronários, demonstrando a relação da lesão com o quarto ventrículo, com deslocamento do mesmo, porém sem invasão; (C) RM, sequência T1 com gadolínio, axial, supratentorial, demonstrando lesão anelar em região parietal esquerda, com forte realce pelo contraste.
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Fig. 2 (A) Coloração de HE (cortes histológicos), aumento de 100 x, evidenciando processo inflamatório com célula gigante multinucleada e estruturas fúngicas em seu interior. (B) Coloração Grocott, aumento de 100 x e 400 x, demonstrando estruturas fúngicas – com morfologia típica (“cabeça de Mickey”) de paracoco – evidenciadas por esta coloração.
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Fig. 3 (A) TC cranioencefálica com contraste, pós-operatória, evidenciando a área de manipulação cirúrgica, assim como persistência de realce em parte da cápsula que não foi abordada cirurgicamente; (B) TC de tórax demonstrando opacidades parenquimatosas reticulares e com padrão em árvore em brotamento, nos segmentos superiores de ambos os pulmões.