CC-BY-NC-ND 4.0 · Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0036-1596051
Original Article | Artigo Original
Thieme Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Cirurgia totalmente videoendoscópica interlaminar para tratamento de hérnia de disco lombar – série de 50 casos

Full – Videoendoscopic Interlaminar Surgery for the Treatment of Lumbar Disc Herniations – A 50 Cases Series
Marco Aurélio Moscatelli Alvarenga
Serviço de Neurologia e Neurocirurgia Neurolife, Natal, RN, Brazil.
,
Thiago Alexandre Firmo da Rocha
Serviço de Neurologia e Neurocirurgia Neurolife, Natal, RN, Brazil.
,
Luis Marchi
Instituto de Patologia de Coluna, São Paulo, SP, Brazil
,
Leonardo dos Santos Correia
Serviço de Neurologia e Neurocirurgia Neurolife, Natal, RN, Brazil.
› Author Affiliations
Further Information

Address for correspondence

Marco Aurélio Moscatelli Alvarenga, MD
Serviço de Neurologia e Neurocirurgia Neurolife
Rua São José, 2.190, Lagoa Nova, Natal, RN, Brazil. CEP: 59014-430

Publication History

08 September 2016

13 October 2016

Publication Date:
07 February 2017 (eFirst)

 

Resumo

O objetivo deste trabalho é descrever os resultados do uso da cirurgia totalmente videoendoscópica para retirada de hérnias centrais, utilizando a rota interlaminar em uma série de cinquenta casos no Brasil.

Estudo não comparativo de série de casos com análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente em único centro. Com intuito de descrever a segurança, foram relatadas as complicações e também as reoperações e recidivas observadas durante o seguimento. Para a realização da análise de resultados clínicos, foram utilizados como instrumentos as escalas EVA (escala visual de dor) e índice de Oswestry (questionário para quantificação de incapacidade funcional) antes e após 6 meses da cirurgia.

O tempo médio de cirurgia foi de 20 minutos (9-40), com 100% dos pacientes tendo alta hospitalar no mesmo dia do procedimento. A média da EVA melhorou de 9,4 para 1,1 (p < 0,001), e a média de ODI (Oswestry Disability Index) foi de 69 para 9 pontos no último acompanhamento (p < 0,001). Houve recidiva de hérnia em um caso (2%), uma lesão intraoperatória (2%) de raiz, e necessidade de artrodese lombar em dois casos (4%). Nenhum caso de infecção ocorreu.

A cirurgia totalmente videoendoscópica é uma opção moderna para retirada de hérnia de disco lombar. No presente trabalho, vimos que a utilização dessa técnica para retirada de fragmento acometendo o canal vertebral gerou ótimos resultados de resolução clínica, com baixas complicações, e demonstrou ser factível em modelo ambulatorial sem internação hospitalar prolongada.


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Abstract

The aim of this study was to describe the results of full − videoendoscopic surgery through the interlaminar route for central lumbar disc herniation.

This is a retrospective single-center study. To describe safety, the study reported complication and revision rates. Clinical results were collected with VAS (Visual Analogue Scale) and ODI (Oswestry Disability Index) questionnaires at preoperative visit and at 6 months following surgery.

The average duration of surgery was 20 minutes (9–40) and 100% cases were performed in an outpatient setting. Mean VAS scores improved from 9.4 to 1.1 (p < 0.001) and the mean ODI scores decreased from 69 to 9 points at the last follow-up (p < 0.001). There was 1 case (2%) with hernia reoccurrence, 1 intraoperative root injury (2%) and 2 cases (4%) that required lumbar fusion due preexisting instability. No case of infection was observed.

The full-endoscopic surgery is a modern option for treating lumbar disc herniation. In the present study reports satisfactory clinical results, low complication rates and the feasibility of this surgical technique in an outpatient setting without prolonged hospitalization.


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Introdução

Os procedimentos abertos de discectomia evoluíram para as microdiscectomias percutâneas com a adoção de microscopia descrita por M. Gazi Yasargil em 1967,[1] e outras variações descritas por Hijikata em 1975[2] e por Caspar em 1977.[3] Desde esta época, variações menos invasivas de técnicas de cirurgia de coluna têm sido adotadas com objetivo de diminuir a morbidade perioperatória, diminuir infecções pós-operatórias e evitar danos aos tecidos adjacentes, sendo que essas estratégias têm efeitos diretos e mensuráveis nos resultados perioperatórios, de mobilização, de hospitalização, de retorno às atividades e, ao final, de custos à sociedade.[4] [5]

Hoje, as cirurgias menos invasivas com uso de endoscopia são realizadas em neurocirurgia central[6] [7] e periférica,[8] e vêm-se sedimentando para retirada de hérnia de disco lombar. Para fragmentos discais acometendo o forame ou recesso lateral, o procedimento endoscópico por via posterolateral[9] [10] é realizado por via transforaminal através do triângulo de Kambin ou ainda por via extraforaminal. Os casos dos fragmentos intracanal são mais desafiadores, e essas rotas não são utilizadas. Sendo assim, recentemente a rota interlaminar utilizada em cirurgia totalmente videoendoscópica foi descrita e tem sido utilizada para as herniações discais que ocupam a área do canal.[11] [12] [13]

O objetivo deste trabalho é descrever os resultados do uso da cirurgia totalmente videoendoscópica para retirada de hérnias centrais utilizando a rota interlaminar em uma série de casos no Brasil.


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Materiais e Métodos

Estudo não comparativo de série de casos com análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente em único centro, de março de 2014 a março de 2016. O estudo foi analisado e aprovado pelo comitê de ética da instituição onde foi realizado.

Inclusão/Exclusão

Critérios de inclusão: casos com hérnia de disco lombar central ou centrolateral verificada por exame de ressonância magnética (RM); falta de sucesso clínico após tratamento conservador de 3-6 semanas, ou com presença de déficit neurológico agudo em evolução; casos com sintomatologia de radiculopatia unilateral; casos tratados cirurgicamente através de cirurgia totalmente videoendoscópica interlaminar; mínimo de 6 meses de acompanhamento cirúrgico. Critérios de exclusão: casos com hérnia de disco lombar em região foraminal ou extraforaminal; casos tratados por endoscopia por via transforaminal ou extrema lateral; dor lombar isolada; estenose do canal vertebral; presença de cisto facetário; discite; síndrome da cauda equina.


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Técnica Cirúrgica

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo neurocirurgião. O procedimento cirúrgico é ilustrado na [Fig. 1] com a montagem da mesa de instrumentação mostrada na [Fig. 2]. O procedimento é feito com anestesia geral. O alvo cirúrgico neste trabalho foi a porção posterior do disco intervertebral pela janela interlaminar ([Fig. 1A-D]). A técnica videoendoscópica interlaminar[11] [12] [13] é realizada com uma incisão paramediana próximo à linha média da pele em local previamente demarcado por fluoroscopia, com posterior inserção de um dilatador com diâmetro de 6,9 mm em direção à janela interlaminar supraligamentar ([Fig. 1E-1F]). Após a inserção do dilatador, é colocado o canal de trabalho com diâmetro de 7,9 mm, e seu bisel, direcionado para o ligamento amarelo – procedimento realizado com auxílio de fluoroscopia ([Fig. 1G]). Com o posicionamento do endoscópio através do canal de trabalho ([Fig. 1H]), visualizam-se as estruturas adjacentes, e inicia-se a abertura do ligamento amarelo com auxílio de tesoura, utilizando o canal de trabalho biselado para afastar as estruturas neurais adjacentes, sob a visão endoscópica direta. Sob visualização endoscópica com a ótica de 6,9 × 5,6 mm, 165 mm de comprimento e 25° de angulação ([Fig. 1I]), pode-se observar com grande riqueza de detalhes a íntima relação das estruturas (fragmento herniado, abaulamentos, raiz nervosa, faceta articular, lâmina), e com materiais apropriados como dissector, pinça de disco, sacabocado e cautério bipolar por radiofrequência, pode-se realizar o procedimento com maior segurança. O(s) fragmento(s) herniado(s) de disco intervertebral é(são) removido(s) ([Fig. 1J]), e o procedimento é finalizado com hemostasia rigorosa e colocação de corticoide local com a sutura de um ponto na pele com náilon 3.0 ([Fig. 1L]). Com objetivo de evitar infecções, foi utilizado o seguinte protocolo: cefuroxima 2 g endovenosa no momento da indução anestésica e cefalexina em dose terapêutica por 7 dias no pós-operatório.

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Fig. 1 Procedimento cirúrgico totalmente videoendoscópico através de via interlaminar. Em modelo anatômico, é exemplificado em (A) visão anteroposterior e em (B) visão lateral. O procedimento cirúrgico é controlado por fluoroscopia para se (C-E) localizar e (F) acessar a via interlaminar, (G e H) acessar o canal, e (I e J) retirar os fragmentos discais. (L) A incisão cirúrgica é suturada com um ponto na pele.
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Fig. 2 Exemplificação dos materiais cirúrgicos utilizados e montagem de mesa de instrumental.

A cirurgia acima descrita é planejada com protocolo de internação em hospital-dia, sem a necessidade de pernoite na unidade hospitalar. O protocolo de hospital-dia é de internação 3 horas antes do procedimento, 3 horas para observação pós-anestésica e alta hospitalar logo após, no mesmo dia do procedimento.


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Desfechos Analisados

Os dados foram coletados antes da cirurgia, no intraoperatório e 6 meses após a cirurgia. Complicações intraoperatórias e pós-operatórias foram registradas, e as cirurgias de revisão também foram registradas.

Para a verificação de melhora clínica após a cirurgia, foram utilizados os instrumentos: escala visual analógica[14] de dor lombar e irradiada (EVA, para avaliação de dor) e Oswestry Disability Index[15] (ODI, para avaliação de incapacidade funcional). As escalas foram aferidas através de autopreenchimento pelos pacientes no período pré-operatório e no período de 6 meses após a cirurgia.


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Análise Estatística

Os dados foram trabalhados com análise descritiva qualitativa e quantitativa e com análise estatística comparativa. Os testes estatísticos foram feitos usando o programa SPSS (versão 10.0, Chicago, IL, EUA) com valores de alfa igual a 0,05. Foram realizados testes t de Student bicaudal pareado.


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Resultados

Grupo Estudado

Em um total de 123 pacientes operados através da cirurgia videoendoscópica no centro de cirurgia de coluna, 73 deles eram de casos abordados por via posterolateral ou por via extraforaminal. Foram analisados no presente trabalho, cinquenta casos que respeitaram os critérios de inclusão e exclusão. Na [Tabela 1], são mostrados os dados demográficos do grupo. Destes cinquenta pacientes selecionados, vinte (40%) são do sexo feminino, e trinta (60%), do sexo masculino, com idades entre 19 e 69 anos, média de 32,4 anos. Em relação ao acometimento discal lombar, 1 (2%) foi no nível lombar L3-L4; 23 casos (46%), L4-L5; e 26 (52%), L5-S1. A duração do quadro clínico foi de 2 dias a 13 meses.

Tabela 1

Dados demográficos

Total de casos

50

Gênero feminino

20 (40%)

Gênero masculino

30 (60%)

Idade (anos)

32,4 (19-69)

Tempo de sintomas pré-operatórios (meses)

8 (2-13)

L3-L4

1 (2%)

L4-L5

23 (46%)

L5-S1

26 (52%)


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Resultados Cirúrgicos

Os dados de cirurgia estão mostrados na [Tabela 2]. O tempo médio do procedimento cirúrgico foi de 20 minutos (9-40 minutos). Não houve perda sanguínea significativa em nenhum caso, e assim não houve necessidade de transfusão sanguínea. Não foi causada durotomia não intencional durante os procedimentos analisados. Com um ponto de sutura nas incisões operatórias, nenhum paciente precisou pernoitar no hospital, e o tempo mediano de permanência hospitalar foi de 3 horas.

Tabela 2

Dados cirúrgicos e pós-operatórios

Duração cirúrgica (min)

20 (9-40)

Durotomia

0 (0%)

Lesão intraoperatória L5

1 (2%)

Infecção

0 (0%)

Hospitalização (horas)

3 (2,5-4)

Recidivas de hérnia

1 (2%)

Revisão (artrodese)

2 (4%)


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Melhora Clínica

Com as escalas EVA e ODI, foram comparados os níveis de dor e incapacidade física, respectivamente, nos períodos pré-operatório e pós-operatório (6 meses após o procedimento). Na escala de dor, foi observada melhora de 88% no ponto de 6 meses, sendo que o escore decresceu com significância estatística de uma média de 9,4 para uma média de 1,1 (p < 0,001 – [Fig. 3]). A incapacidade física foi diminuída em 87%, passando de 69 para 9 pontos no último acompanhamento (p < 0,001 – [Fig. 4]). Um caso exemplificativo é mostrado na [Fig. 5].

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Fig. 3 Média de dor aferida pela EVA no grupo estudado nos períodos pré e pós-operatórios (6 meses) (p < 0,001).
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Fig. 4 Média de incapacidade física aferida pelo ODI no grupo estudado nos períodos pré e pós-operatórios (6 meses). * p < 0,001.
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Fig. 5 Imagens de RM de coluna lombar no período pré-operatório em (A) corte sagital e em (B) corte axial, e no período pós-operatório em (C) corte sagital e em (D) corte axial. Note a presença de fragmento volumoso nas imagens pré-operatórias, retirado durante a cirurgia (E), e a resultante descompressão do canal vertebral e manutenção de integridades ósseas e musculares nas imagens pós-operatórias.

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Complicações e Reoperações

Os dados de complicação e reoperação estão compilados na [Tabela 2]. A recidiva neste período ocorreu em um caso (2%). Tivemos um caso (2%) com lesão da raiz de L5 intraoperatória. Houve a necessidade de artrodese lombar em dois casos (4% – um caso L4-L5 e um caso L5-S1), 6 meses após a realização da videoendoscopia, por instabilidade prévia com diminuição discal e, consequentemente, estenose foraminal com ciatalgia. No grupo estudado, não foram observados casos de infecção pós-operatória profunda ou superficial.


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Discussão

A herniação de disco lombar que gera dores irradiadas aos membros inferiores refratárias ao tratamento conservador necessita ser removida para a descompressão das estruturas neurais, seja raiz nervosa isolada ou saco dural.[16] A evolução da cirurgia de retirada de hérnia de disco veio de procedimentos de discectomia aberta, evoluindo para a microdiscectomia e o surgimento de discectomia realizada por videoendoscopia. Esta evolução vem na direção de diminuir a agressão cirúrgica aos tecidos circunjacentes, porém sem alterar o objetivo cirúrgico: retirar a compressão nervosa. Quando a ressecção de estruturas circunjacentes é evitada ou diminuída, a retirada menos traumática do disco é capaz de reduzir o dano colateral causado pela cirurgia.[17] [18] [19]

A opção por cirurgia totalmente videoendoscópica é realizada por um único portal, usando um endoscópio com canal de trabalho intraendoscópico.[12] A técnica tem sido utilizada com sucesso, atingindo os mesmos objetivos da microdiscectomia, e ainda reduzindo a dor local perioperatória e as complicações cirúrgicas.[20] [21] [22] [23] A via transforaminal ou via posterolateral são muito utilizadas, mas existem limitações técnicas para essas vias; por exemplo, nos casos com fragmentos localizados no canal.[24] Assim, a técnica interlaminar foi desenvolvida para permitir a retirada de hérnias que não são acessíveis pela técnica transforaminal.[11] [12] O presente trabalho é, no conhecimento dos autores, o primeiro trabalho em língua portuguesa a descrever resultados de tal opção cirúrgica.

Os resultados clínicos finais da técnica de cirurgia totalmente videoendoscópica e de microdiscectomia têm sido muito semelhantes em alguns ensaios clínicos, no que diz respeito ao índice de reoperação e melhora clínica do paciente.[25] [26] Mas ainda assim, as vantagens da técnica de cirurgia totalmente videoendoscópica são destacadas. A adoção destas técnicas trouxeram vantagens nas áreas de dor lombar, reabilitação do paciente após a cirurgia, complicações intraoperatórias e trauma tecidual.[25] A principal implicação está na possibilidade de efetuar o procedimento com segurança, mesmo em pacientes com comorbidades e demanda de rápido retorno às atividades do dia a dia, visto que, comparado à microdiscectomia, é possível realizá-lo com menor incisão, perda sanguínea desprezível, menor dano da musculatura paraespinal, podendo haver alta hospitalar precoce já em deambulação. Para o cirurgião, o acesso é fácil em obesos e obesos mórbidos, e a visualização das estruturas é melhor devido à ausência de sangue e proximidade pelo uso da óptica com irrigação de soro.

A resolução do quadro álgico correspondente à compressão neural, a médio e longo prazo, é muito semelhante nas técnicas de microdiscectomia e totalmente videoendoscópica, como evidenciado em ensaios clínicos comparativos,[25] [27] [28] variando de 75 a 90% de resolução nos escores de EVA e de 67 a 80% na melhora da incapacidade física medida pelo ODI. Na presente série de casos, observamos melhora de 88% nos escores de dor (EVA) e diminuição de 87% na restrição física medida pelo questionário de ODI.

De forma consistente, uma análise de mais de 100 mil cirurgias confirmou que acessos menos invasivos estão associados a taxa de infecção menores para discectomias lombares.[29] A taxa de complicação intraoperatória geral de discectomias menos invasivas é bem baixa, totalizando cerca de 1,6%, distribuído em infecção, re-herniação, déficit neurológico, hematoma incisional, fístula liquórica, embolia pulmonar e infarto agudo do miocárdio.[30] Fragmento remanescente é a principal causa de insucesso do procedimento. A recidiva apresenta-se como um evento considerável nestes procedimentos, apresentando resultados que variam de 4,2 a 12,5% em uma média de 6% (no presente trabalho, 2%), dependendo do tempo de segmento de cada análise,[25] [27] [28] [31] e não há diferença na taxa de recorrência da hérnia entre as técnicas de microdiscectomia e totalmente videoendoscópica. Não foi observado caso de durotomia em nossa série de casos, condizente com a literatura, onde o índice médio de durotomia intraoperatória não intencional varia de zero a 3%, sem diferença estatística entre as duas técnicas mencionadas, até mesmo pela baixa incidência.[25] [27] [28] Complicações sem seriedade foram vistas em quatro dos cinquenta casos de nosso estudo (uma lesão neural intraoperatória, uma recidiva e duas evoluções para indicação de artrodese). Já foi verificado anteriormente que estas complicações não sérias são significantemente mais elevadas em grupos tratados com microdiscectomia em comparação ao tratamento por cirurgia totalmente videoendoscópica.[17] [18] [19]

A principal diferença de complicação entre as técnicas é a menor possibilidade de infecção da endoscopia por esta ser realizada sob irrigação contínua. No presente trabalho, não foi observada ocorrência de infecção, superficial ou profunda. O grupo utiliza de forma rotineira um protocolo estendido de 7 dias de terapia com cefalexina, protocolo incomum, mas já utilizado em outros trabalhos, gerando incidência mais baixa de infecção (1,7% versus 4,3%).[32] Contudo, o tópico ainda necessita de estudos controlados e maiores, comparando os diversos protocolos.[33] Apesar de heterogêneo entre os artigos, o tempo de permanência hospitalar de microdiscectomia é de 1 a 7 dias,[16] [27] [28] [31] [34] [35] excedendo o tempo de cirurgias menos invasivas como a sequestrectomia e a discectomia totalmente videoendoscópica, que podem ser feitas em caráter ambulatorial,[13] [27] [36] sem pernoite e ocupação de leito.

Em suma, através de metanálise sobre microdiscectomia e vídeo totalmente endoscópica, observa-se que as duas opções são muito eficientes no objetivo cirúrgico, sem que haja alguma com ampla superioridade clínica, de complicações ou reoperações; porém, sistematicamente, a técnica totalmente videoendoscópica apresenta menor tempo de internação (procedimento ambulatorial) e menor tempo operatório.[37] Sendo assim, deve-se destacar que uma hospitalização reduzida significa, além de menor desconforto e maior satisfação para o paciente, uma diminuição de custos e demandas ao sistema de saúde, trazendo benefícios à sociedade, como já observado em estudos de custo-benefício em território estrangeiro.[38] [39] [40] [41]


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Conclusão

A cirurgia totalmente videoendoscópica para retirada de hérnia de disco lombar acometendo o canal vertebral gerou satisfatórios resultados de resolução clínica, com baixas complicações, e demonstrou ser factível em modelo ambulatorial sem internação hospitalar prolongada.


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Conflitos de Interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse quanto a este trabalho.


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Marco Aurélio Moscatelli Alvarenga, MD
Serviço de Neurologia e Neurocirurgia Neurolife
Rua São José, 2.190, Lagoa Nova, Natal, RN, Brazil. CEP: 59014-430


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Fig. 1 Procedimento cirúrgico totalmente videoendoscópico através de via interlaminar. Em modelo anatômico, é exemplificado em (A) visão anteroposterior e em (B) visão lateral. O procedimento cirúrgico é controlado por fluoroscopia para se (C-E) localizar e (F) acessar a via interlaminar, (G e H) acessar o canal, e (I e J) retirar os fragmentos discais. (L) A incisão cirúrgica é suturada com um ponto na pele.
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Fig. 2 Exemplificação dos materiais cirúrgicos utilizados e montagem de mesa de instrumental.
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Fig. 3 Média de dor aferida pela EVA no grupo estudado nos períodos pré e pós-operatórios (6 meses) (p < 0,001).
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Fig. 4 Média de incapacidade física aferida pelo ODI no grupo estudado nos períodos pré e pós-operatórios (6 meses). * p < 0,001.
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Fig. 5 Imagens de RM de coluna lombar no período pré-operatório em (A) corte sagital e em (B) corte axial, e no período pós-operatório em (C) corte sagital e em (D) corte axial. Note a presença de fragmento volumoso nas imagens pré-operatórias, retirado durante a cirurgia (E), e a resultante descompressão do canal vertebral e manutenção de integridades ósseas e musculares nas imagens pós-operatórias.