CC-BY-NC-ND 4.0 · Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0037-1608908
Review Article | Artigo de Revisão
Thieme Revinter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Terminologia e Legislação referentes aos procedimentos percutâneos facetários para tratamento da lombalgia no Brasil – estado atual

Terminology and Legislation referring to Percutaneous Facet Procedures to Treat Low Back Pain in Brazil – Current StatusAndrei Fernandes Joaquim1, 6, Jeronimo Buzetti Milano2, 6, Jefferson Walter Daniel3, 6, Marcelo Luis Mudo4, 6, Ricardo Vieira Botelho5, 6
  • 1Department of Neurology, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brazil
  • 2Instituto de Neurologia de Curitiba, Curitiba, PR, Brazil
  • 3Division of Neurosurgery, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, School of Medical Sciences, SP, Brazil
  • 4Hospital São Camilo and Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio (Ceunsp), Itu, SP, Brazil
  • 5Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brazil
  • 6Spine Department, Brazilian Neurosurgery Society (Sociedade Brasileira de Neurocirurgia), São Paulo, SP, Brazil
Further Information

Address for correspondence

Andrei Fernandes Joaquim, MD, PhD
Departamento de Neurologia, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária Zeferino Vaz
Campinas, SP 13083-970
Brazil   

Publication History

29 September 2017

17 October 2017

Publication Date:
30 November 2017 (eFirst)

 

Resumo

As incongruências na terminologia e na legislação brasileira sobre os procedimentos percutâneos facetários (PPFs) para tratamento da dor lombar crônica são constantemente motivos de litígios entre profissionais de saúde e operadoras de saúde suplementar. A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) descreve quatro tipos de PPF, enquanto a Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS) descreve cinco PPFs lombares distintos, os quais se correlacionam com o os tipos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No presente artigo, revisamos a terminologia dos procedimentos, propondo a unificação da terminologia e a abolição de redundâncias nas tabelas. Elaboramos, por fim, uma proposta de terminologia única dos PPFs usados para tratamento da dor lombar baseada em sua complexidade e objetivos.


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Abstract

Incongruities in the terminology and in the Brazilian legislation about percutaneous facet procedures (PFPs) for the treatment of chronic low back pain are frequently the subject of litigations between health professionals and supplementary healthcare providers. The Brazilian Hierarchical Classification of Medical Procedures describes four types of PFP, while the Brazilian Unified Supplementary Health Terminology describes five distinct lumbar PFPs, which correlate with the ones described on the List of Procedures and Events in Health, created by the Brazilian National Agency of Supplementary Health. In this paper, we review the terminology of the procedures, proposing the unification of the terminology and the abolition of redundancies in the tables. Finally, we developed a single terminology proposal of the PFPs used for the treatment of low back pain based on their complexity and objectives.


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Introdução

A dor lombar é um dos mais frequentes distúrbios que acometem a população, com cerca de 60 a 80% das pessoas apresentando pelo menos um episódio de dor ao longo da vida.[1] O tratamento da lombalgia é muitas vezes complexo, com importante impacto econômico e social. Em cerca de 15 a 45% dos casos, alguns autores acreditam que a dor lombar tenha um componente maior originado pelas facetas (ou articulações zigoapofisárias) lombares.[2] [3] Entre as principais características da dor lombar de origem facetária, além da dor na região lombar propriamente dita, há ainda o aumento na intensidade da dor com a extensão da coluna; irradiação da dor para a região posterior da coxa mas não inferiormente aos joelhos; dor à palpação dos elementos posteriores da coluna e resposta no controle da dor com injeção de anestésicos locais perifacetários ou na região do ramo dorsal medial.[2] [3] Com base neste conceito fisiopatológico, procedimentos cirúrgicos percutâneos que gerem o bloqueio (temporário ou definitivo) do impulso doloroso partindo das facetas têm sido utilizados no diagnóstico (como testes terapêuticos) ou no tratamento da denominada dor facetária.[4] [5]

O presente artigo tem como objetivo discutir a terminologia e a legislação brasileira no que se refere aos procedimentos percutâneos facetários para tratamento da dor lombar, uma vez que o tema é constantemente alvo de litígios entre profissionais e operadoras de saúde.


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Definições e Termos

O termo “rizotomia” é frequentemente utilizado na descrição do tratamento percutâneo da dor facetária. “Rizo” refere-se as raízes, enquanto que “tomia” significa secção ou “corte.” O termo rizotomia é utilizado muitas vezes como sinônimo de “neurotomia,” termo que se refere a secção ou corte de um nervo ou raiz nervosa. O termo denervação (ou ainda desnervação) parece ser mais apropriado, pois o mesmo significa privar uma área de um nervo específico, não necessariamente cortando o mesmo, sendo, dessa forma, mais apropriado.

As rizotomias são utilizadas para tratamento de várias doenças neurocirúrgicas, como a rizotomia dorsal seletiva (RDS), utilizada para o tratamento da espasticidade, principalmente em pacientes com diparesia ou diplegia espásticas graves de membros inferiores (geralmente relacionados a paralisia cerebral).[6] [7] Há ainda as rizotomias para o tratamento de trigeminalgia, realizadas com álcool ou fenol (rizotomias químicas), com balão (rizotomia mecânica) ou com radiofrequência, para destruição das fibras sensitivas e alívio dos sintomas.[6] [7]

Contudo, o enfoque do presente artigo são as rizotomias efetuadas na coluna vertebral para o tratamento da dor. Uma vez que o alvo da lesão ou bloqueio anestésico são ramos nervosos e não raízes, o termo rizotomia nos parece incorreto, sendo que, a partir daqui, serão denominadas de denervação. Na coluna lombar, as rizotomias são utilizadas para lesar os ramos dorso-mediais dos nervos espinhais, com o intuito de lesionar as fibras sensitivas que acarretam a dor nas costas relacionada a síndrome facetária.[2] [4] Podem ser realizadas quimicamente, geralmente com anestésico local e corticosteroides, ou com lesão por radiofrequência, onde uma corrente elétrica resultará na lesão neural seletiva. Em geral, dois ou três níveis devem ser lesados para que as facetas sejam denervadas, uma vez que a inervação é, em geral, multisegmentar.[2] [4]


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Legislação Atual

A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) constitui-se no parâmetro de honorários médicos que tem como objetivo garantir a remuneração adequada e equilibrada dos serviços médicos prestados.[8] Foi resultado de ação conjunta entre a Associação Médica Brasileira (AMB), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e sociedades de especialidades médicas. A CBHPM é de responsabilidade da AMB, que também é responsável pela inclusão de novos itens na tabela.

Há quatro formas diferentes de procedimentos percutâneos facetários descritos na CBHPM ([Tabela 1]).[8]

Tabela 1

Descrição de procedimentos percutâneos facetários de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) de 2016 da Associação Médica Brasileira (AMB)

Procedimento

Código

Custo Operacional – Porte

Número de auxiliares

Porte anestésico

Rizotomia percutânea por segmento – qualquer método

3.14.03.33–6

10C

01

5

Denervação percutânea de faceta articular por segmento

3.14.03.03–4

9C

01

4

Bloqueio facetário para-espinhoso

3.16.02.12–6

4C

0

3

Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular

4.08.13.35–5

5A

0

5

A Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS), na qual são padronizados os códigos e as nomenclaturas dos procedimentos médicos em sintonia com as informações da saúde privada determinadas pela Troca de Informação na Saúde Suplementar (TISS), foi criada pela agência nacional de saúde suplementar (ANS), e sua utilização tornou-se obrigatória a partir de 2010.[9] Tem como base a 5ª edição da CBHPM. A TUSS não é uma tabela de preços, mas um referencial terminológico, e nela estão descritos cinco procedimentos percutâneos facetários lombares distintos.

O Rol de Procedimentos Médicos e Eventos em Saúde é a lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.[10] Saliente-se que se trata da cobertura mínima dos mesmos, válidos para planos contratados após 1° de janeiro de 1999, sendo revista a cada 2 anos. O 1° rol foi publicado em 1998, atualizado em 2001, 2004, 2008, 2010, 2011 e 2013. O rol atual, atualizado a partir de 2 de janeiro de 2016, inclui 21 novos procedimentos, como exames laboratoriais e medicamento oral para tratamento de câncer, além de ampliação de consultas com fonoaudiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e psicoterapeutas.[10] Atualmente, nos planos de saúde contratados após 2 de janeiro de 1999, a cobertura mínima dos planos de saúde é definida pelas tabelas da CBHPM, TUSS e pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Há também quatro formas de procedimentos facetários lombares percutâneos descritos na mesma.

A ANS elaborou uma tabela com a correlação entre os itens do rol de procedimentos e eventos em saúde e as denominações correspondentes na TUSS ([Tabela 2]).[9]

Tabela 2

Tabela de correlação entre a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) (ver 1.0.2) e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (RN n 262/2011 alterada pela RN n 281/2011)

Código TUSS

Grupo – Subgrupo – TUSS

Procedimento TUSS

Rol ANS (RN n 262/2011 alterada pela RN n 281/2011)

40813363

Procedimentos diagnósticos e terapêuticos– métodos intervencionistas

Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular

Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica/artrocentese (infiltração/agulhamento seco) orientado ou não por método de imagem

31403034

Procedimentos cirúrgicos e invasivos– sistema nervoso central e periférico

Denervação percutânea de faceta articular por segmento

Denervação percutânea de faceta articular

31403336

Procedimentos cirúrgicos e invasivos - sistema nervoso central e periférico

Rizotomia percutânea por segmento – qualquer método

Rizotomia percutânea

31602126

Procedimentos cirúrgicos e invasivos–outros procedimentos

Bloqueio facetário e para-espinhoso

Bloqueio facetário para-espinhoso

30715423

Procedimentos cirúrgicos e invasivos–sistema músculo-esquelético

Radiculotomia

Rizotomia percutânea

Considerando que os procedimentos não são detalhados, não há critérios científicos para a diferenciação dos mesmos. As terminologias podem ser usadas, ao nosso entender, para se referir ao procedimento realizado de forma química ou com radiofrequência.

No rol da ANS 2016–constam quatro procedimentos distintos, sendo que um deles, a rizotomia percutânea com ou sem radiofrequência, possui uma diretriz de utilização (DUT).[10] [11] Os quatro procedimentos são descritos a seguir:

  1. Denervação percutânea de faceta articular – Grupo: sistema nervoso central e periférico; subgrupo: nervos periféricos.

  2. Bloqueio facetário para-espinhoso – Grupo: outros procedimentos invasivos; subgrupo: bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares.

  3. Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular – Grupo: métodos diagnósticos por imagem; subgrupo: métodos intervencionistas diagnósticos e terapêuticos por imagem.

  4. Rizotomia percutânea com ou sem radiofrequência (com DUT) – Grupo: sistema nervoso central e periférico; subgrupo: nervos periféricos. Para a utilização da mesma, há uma DUT, número 62.[11] Nessa DUT, a rizotomia percutânea com ou sem radiofrequência tem os seguintes critérios de utilização:

    • 4.1 Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

      • Grupo I

        • limitação das atividades da vida diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;

        • redução > 50% da dor referida medida pela escala visual analógica (EVA) após infiltração facetária utilizando anestésico local;

        • falha no tratamento conservador adequado.

      • Grupo II

        • cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;

        • hérnia discal;

        • sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;

    • 4.2 Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico.

    • 4.3 Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmeo, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses.

Como importante consideração, a DUT 62 publicada no rol da ANS não especifica a forma da rizotomia (com ou sem radiofrequência). Dessa forma, o parecer técnico publicado em agosto de 2015 pela Sociedade Brasileira de Coluna (SBC), contesta a DUT da ANS.[12] As solicitações da SBC de alteração da DUT podem ser sumarizadas abaixo:

Solicitação n° 1: Definição de que esta DUT se aplica somente para os casos em que se utiliza o método por radiofrequência, e não se aplica para a rizotomia percutânea química.

Motivo: a DUT foi proposta para orientar a rizotomia percutânea por radiofrequência, e não a química, que passou a ser sistematicamente negada pelas operadoras, em muitos casos, com base na DUT 62. Dessa forma, a DUT não deveria ser usada para as infiltrações perirradiculares ou facetárias (ou rizotomias percutâneas por método químico)

Solicitação n° 2: Retirada do Grupo II, que cita os critérios de exclusão para a realização do procedimento.

Motivos:

  • Cirurgia prévia em outro segmento não é contraindicação para a realização da rizotomia por radiofrequência.

  • Hérnias discais não são contraindicações a rizotomias facetarias, pois o processo degenerativo discal pode ocorrer concomitantemente nas facetas articulares.

  • Os casos de estenose lombar podem ser beneficiados por rizotomias quando o componente da dor lombar é mais exuberante.

Solicitação n° 3: Inclusão das considerações elaboradas pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia relacionadas ao uso de radiofrequência no tratamento das enfermidades de coluna publicadas em junho de 2014.

Motivo: em ofício SBN-89/2014,[13] a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) elabora documento direcionado às operadoras de planos de saúde em decorrência das constantes negativas de infiltrações perirradiculares e facetárias negadas devido à DUT 62. No documento, a SBN esclarece que a DUT da ANS se refere exclusivamente a rizotomias por radiofrequência, não podendo ser extrapoladas para as infiltrações perirradiculares ou facetárias. Além disso, propõe que a rizotomia por radiofrequência deveria ter honorários superiores aos das infiltrações, uma vez que a mesma requer maior tempo de exposição radiológica, conhecimento e manejo de recursos tecnológicos e testes localizatórios que precedem a ablação. Por fim, ressaltam que a DUT não contempla as exceções, já expostas acima no documento da SBC. O ofício termina com a consideração que as infiltrações perirradiculares guiadas por tomografia ou radioscopia correspondem em termos técnicos a rizotomia percutânea por agentes químicos devendo, portanto, ter cobrança idêntica ao código CBHPM 3.14.03.33.6 (rizotomia percutânea por qualquer método por segmento— 10C).


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Discussão

Primeiramente, a falta de definição da terminologia leva a diferentes tipos de interpretações, onde fontes pagadoras podem se utilizar de procedimentos de menor porte operacional, a despeito das características técnicas dos mesmos, para diminuir a remuneração paga aos profissionais de saúde.

Em nossa interpretação, considerando o exposto prévio, onde a “rizotomia” ou “radiculotomia” corresponde a secção dos nervos, acreditamos que o termo “denervação” deva ser utilizado preferencialmente. Os termos rizotomia e radiculotomia não seriam utilizados na coluna vertebral quando se referem a procedimentos percutâneos, sejam esses com anestésico local, qualquer outro método químico ou mesmo por radiofrequência.

Além disso, conforme parecer da SBN-89/2014 e justificativa anexa, a denervação percutânea por radiofrequência deveria ter maior complexidade do que a denervação química.[13]

O bloqueio facetário com anestésico local, necessário para o diagnóstico de síndrome facetária e pré-requisito para utilização de radiofrequência, requer as mesmas nuances técnicas que a denervação facetária por método químico, podendo, portanto, ser englobado em um único código, uma vez que representa o mesmo procedimento.

Dessa forma, hierarquicamente, apenas dois procedimentos seriam definidos:

  • 1- Denervação percutânea por método químico (incluindo bloqueio facetário diagnóstico com anestésico local) por segmento

  • 2- Denervação percutânea por radiofrequência – com revisão da DUT 62, conforme sugestão da SBN e SBC, por segmento.

Mais ainda, embora o porte operacional seja semelhante, é fundamental separar as infiltrações foraminais (epidurais) das facetárias, pois têm indicações clínicas distintas bem como perfil de complicações diferentes. As infiltrações epidurais poderiam ser descritas, conforme exposto a seguir, em três grupos:

  • 1- Infiltração foraminal de esteroides e/ou anestésico locais por segmento

  • 2- Infiltração interlaminar de esteroides e/ou anestésicos locais por segmento

  • 3- Infiltração caudal de esteroides e/ou anestésicos locais


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Conclusões

A unificação da terminologia e a abolição de redundâncias nas tabelas, referentes a mesmos procedimentos com diferentes hierarquizações, são fundamentais para a diminuição de litígios entre médicos e operadoras de saúde. Além disso, permitem a melhor realização de estudos científicos futuros, tanto avaliando a efetividade dos métodos como o custo. No presente artigo, apresentamos uma proposta de terminologia única e de hierarquização dos procedimentos percutâneos facetários usados para o tratamento da dor lombar.


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Conflitos de Interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.


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Andrei Fernandes Joaquim, MD, PhD
Departamento de Neurologia, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária Zeferino Vaz
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