Tratamento da lesão em onda do quadril através da microfratura reversa: Estudo clínico retrospectivo

Palavras-chave

artroplastia de quadril - artroscopia - microfratura - impacto femoroacetabular

Introdução

A lesão em onda representa uma pré-delaminação ou delaminação profunda da cartilagem articular ou do complexo condrolabral sem extensão intraarticular.[1] Este tipo de lesão é de difícil diagnóstico pré-operatório, sendo reconhecido, geralmente, durante a cirurgia.[1] Como se trata de uma lesão da cartilagem articular pode causar graves problemas na articulação do quadril, como artralgia, sinovite, formação de corpos livres e/ou evolução para osteoartrite.[2] O desafio para os cirurgiões é a indicação cirúrgica correta associada ao tratamento clínico destinado a curar a lesão.

Uma opção para o tratamento das lesões em onda é a técnica artroscópica descrita como microfratura reversa.[3] Esta técnica é realizada com auxílio de um portal anterolateral acessório proximal, no qual se consegue a angulação e posição adequadas para microfraturas do osso acetabular sem causar lesões da cartilagem condrolabral, reduzindo assim a pressão das bolhas formadas pela lesão em onda e induzindo a formação de um coágulo que, associado à reação cicatricial óssea, pode atuar como um adesivo natural que une a cartilagem ao osso.[3]

O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados clínicos e radiológicos de 19 pacientes portadores de lesão tipo onda, tratados com a técnica de microfratura reversa.

Material e Métodos

Estudo realizado após a aprovação deste estudo no Conselho de Ética e Pesquisa (CEP) do grupo dos hospitais São Lucas e Ribeirânia, Ribeirão Preto – SP, a pesquisa foi desenvolvida conforme preconiza a Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo, por meio de dados coletados após análise e revisão de prontuários de pacientes que apresentavam lesão em onda e foram tratados com a técnica de microfratura reversa no período de maio de 2016 a outubro de 2017.

A técnica artroscópica descrita como microfratura reversa, que foi usada no presente estudo, é realizada com posicionamento do paciente em uma mesa de tração, em decúbito dorsal horizontal.[3] Com auxílio de radioscopia, o membro inferior afetado é tracionado até obter-se um espaço articular de 2 centímetros. Após a montagem dos campos, são feitos os portais anterolateral e anterior para visualização do compartimento intra-articular e diagnóstico da lesão em onda na cartilagem acetabular. Para tratamento da lesão, é criado um portal anterolateral acessório proximal (ACP) com uma angulação de 30 a 45° proximal e anterior ao portal anterolateral e a meio caminho da espinha ilíaca anterosuperior e uma linha perpendicular ao topo do trocânter maior.[3]

Por meio deste portal (ACP), é realizada a técnica da microfratura reversa sob visão direta com uma broca de baixa rotação, podendo-se realizar quantas microfraturas forem necessárias para tratamento da lesão, com uma distância de 3 a 4 mm entre elas[4] ([Figura 1]).

Fig. 1 (A) imagem mostrando o introdutor canulado e a posição desejada para a introdução da broca de 2,3 mm. (B) imagem mostrando a broca, e o início da perfuração. (C) imagem da lesão em onda (elipse vermelha) e a perfuração do osso subcondral, sem romper a cartilagem (seta).

Foram selecionados e incluídos 19 prontuários de um total de 28 pacientes operados, dentre os quais tiveram os seguintes dados avaliados: gênero, idade, lateralidade, data da cirurgia, tipo de impacto femoroacetabular (IFA), ressonância nuclear magnética (RNM) no momento do diagnóstico e seis meses após a cirurgia, avaliação funcional pelo Harris Hip Score (HHS) e escala visual e analógica (EVA) da dor no pré-operatório, com 3 e 6 meses de cirurgia. Na EVA foi considerado como dor leve a graduação de 0 a 2, moderada de 3 a 7 e intensa de 8 a 9 ([Tabela 1]).

Tabela 1

	DATA DA CIRURGIA	GÊNERO	LATERALIDADE	TIPO DE IFA	HHS PRE OP	EVA PRE OP	HHS POS OP 3 MESES	EVA 3 MESES	HHS POS OP 6MESES	EVA 6MESES	RNM 6 MESES
1	27/01/2017	FEMININO	ESQUERDO	MISTO	76	7	86	3	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
2	02/09/2016	MASCULINO	DIREITO	CAME	56	8	70	5	81	3	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
3	10/03/2017	MASCULINO	ESQUERDO	CAME	74	7	85	3	95	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
4	28/09/2016	FEMININO	DIREITO	MISTO	70	7	85	4	91	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
5	09/05/2016	FEMININO	ESQUERDO	MISTO	70	6	75	4	85	2	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
6	08/04/2017	MASCULINO	DIREITO	MISTO	74	6	88	2	91	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
7	23/06/2017	FEMININO	DIREITO	CAME	81	4	90	1	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
8	30/09/2016	FEMININO	ESQUERDO	CAME	56	9	70	4	79	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
9	26/01/2017	FEMININO	DIREITO	CAME	68	8	75	5	90	2	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
10	05/10/2016	FEMININO	DIREITO	MISTO	81	6	91	2	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
11	05/10/2017	FEMININO	DIREITO	MISTO	70	7	91	5	95	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
12	19/04/2017	FEMININO	DIREITO	MISTO	61	7	79	3	100	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
13	10/09/2016	FEMININO	ESQUERDO	CAME	56	8	79	3	91	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
14	29/09/2017	FEMININO	ESQUERDO	CAME	56	8	75	4	91	2	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
15	02/08/2017	MASCULINO	DIREITO	CAME	86	7	91	1	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
16	19/08/2016	FEMININO	DIREITO	MISTO	70	7	85	3	91	1	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
17	25/10/2016	FEMININO	DIREITO	CAME	41	8	75	3	91	2	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade
18	14/11/2016	FEMININO	ESQUERDO	MISTO	56	8	75	4	79	3	Cisto no local da #R
19	25/07/2016	FEMININO	ESQUERDO	MISTO	81	5	91	1	100	0	Cartilagem semelhante a área sem lesão e com sinais de viabilidade

Nove pacientes foram excluídos do presente estudo devido à falta de documentação necessária ou perda de seguimento.

Os critérios de inclusão foram: IFA tipo misto ou CAM, lesão em onda isolada ou associada a lesão labral, fisioterapia assistida,[5] pacientes operados pelo mesmo cirurgião. E os critérios de exclusão foram: falta do HHS ou RNM no pré ou pós-operatório, lesão condral tipo clivagem, delaminação ou exposição do osso subcondral associada a lesão em onda, displasia acetabular, quadril encarcerado ou sobrecobertura excessiva, coxa profunda ou protrusa, revisão de artroscopia, instabilidade coxofemoral, hiper mobilidade articular seguindo os critérios de Beighton.[6]

Análise estatística

Os dados foram avaliados por meio de uma estatística descritiva, em que foi possível a caracterização da amostra quanto às variáveis coletadas.

Para verificar a associação entre as variáveis qualitativas, os dados foram submetidos ao Teste Exato de Fisher.[7]

Foram utilizados testes t de Student, no qual consiste em comparar duas médias provenientes de amostras não pareadas. Para a utilização deste teste é necessário testar se as variâncias dos dois grupos são estatisticamente iguais, e se os dados seguem distribuição normal.

Todas as análises estatísticas foram realizadas com a utilização do software estatístico SAS. Valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos.

Na análise estatística do Harris Hip Scores em relação ao tempo, foram classificados os resultados em pobre quando apresenta menos de 70 pontos, razoável quando apresenta entre 70 e 80 pontos, bom quando apresenta entre 80 e 90 pontos e excelente quando for maior que 90 pontos.[8]

Resultados

Dos 19 pacientes avaliados, 15 (78,95%) são do sexo feminino, enquanto quatro (21,05%) do sexo masculino. Onze (57, 89%) pacientes operaram o lado direito e oito (42,11%) o lado esquerdo.

Em nove (47,37%) pacientes foram visualizadas IFA tipo CAM e os outros 10 (52,63%) do tipo misto. Três (75%) dos homens e 6 (40%) das mulheres apresentavam IFA tipo CAM. Nenhum paciente apresentou IFA tipo pincer exclusiva.

Somente um paciente (5,26%) apresentou complicação pós-operatória, com formação de cisto na região da microfratura.

Na avaliação estatística temporal, o HHS demonstra no pré-operatório um percentual de 42,11% dos pacientes com escore pobre, 36,84% razoável e 21,05% bom. Após 3 meses de cirurgia, 47,37% dos pacientes apresentavam escore razoável, 26,32% bom e 26,32% excelente. Após 6 meses de cirurgia, 10,53% dos pacientes apresentaram resultado razoável, 10,53% bom e 78,95% excelente (p < 0,05) ([Tabelas 2] e [3] e [Figura 2]).

Tabela 2

HHS X Tempo
Tempo	N	Média	Desvio padrão	Mínimo	Mediana	Máxima
T0	19	67.53	11.73	41.00	70.00	86.00
T3	19	81.89	7.52	70.00	85.00	91.00
T6	19	92.11	7.15	79.00	91.00	100.00

Tabela 3

Média HHS X Tempo
Comparação	Estimativa	Valor de p*	Intervalo de confiança de 95%
(T0–T3)	−14.3684211	< 0.0001	−20.2495574	−8.4872847
(T0–T6)	−24.5789474	< 0.0001	−30.4600837	−18.6978111
(T3–T6)	−10.2105263	0.0010	−16.0916626	−4.3293900

Fig. 2 Gráfico mostrando a melhora dos resultados pré-operatório e pós operatório segundo o Harris Hip Score.

Em relação à avaliação temporal da EVA da dor, 63,16% dos pacientes apresentavam dor moderada e 36,84% dor intensa no pré-operatório. Após 3 meses da cirurgia, 26,32% apresentavam dor leve e 73,68% dor moderada, e após 6 meses da cirurgia, 89,47% apresentavam dor leve e 10,53% dor moderada (p < 0,05). Os dados mostram a melhora significa da dor segundo a tabela EVA após 3 e 6 meses da cirurgia ([Tabela 4] e [Figura 3]).

Tabela 4

Tempo X EVA
Tempo	EVA[*]			Total
	1	2	3
T0	0 0.00	12 61.16	7 36.84	19 100.00
T3	5 26.32	14 73.68	0 0.00	19 100.00
T6	17 89.47	2 10.53	0 0.00	19 10.00
Total	22	28	7	57

Fig. 3 Gráfico ilustrando a diminuição escalonada da dor segunda a escala visual analógica entre os períodos pré-operatório, 3° e 6° mês.

Foi realizada uma RNM após 6 meses da cirurgia em todos os pacientes, que demonstrou que a cartilagem tratada apresentava intensidade de sinal semelhante à cartilagem normal adjacente em 18 pacientes ([Figura 4]). Um paciente apresentou a formação de um cisto na área das microfraturas ([Tabela 1]).

Fig. 4 (A) Imagem destacada do pré-operatória que corresponderia a lesão em onda, é possível observar a alteração da cartilagem na junção condrolabral. (B) Seis meses de pós-operatório, imagem destacada mostra que a cartilagem, onde foi feita a microfratura, apresenta o mesmo sinal e as mesmas características das áreas não lesadas.

Discussão

Técnicas de microfraturas,[4] [9] reparo direto,[4] [10] reparo com adesivos de fibrina,[11] [12] transplante de condrócitos autólogos (ACT),[13] condrôgenese induzida por matriz extracelular (AMIC, na sigla em inglês),[14] mosaicoplastia,[15] transplante de aloenxerto osteocondral[2] e implantação de células tronco na matriz[2] são técnicas que apresentaram bons resultados em algumas lesões específicas e resultados insatisfatórios em outras.

O presente estudo relata os resultados de um procedimento artroscópico indicado para lesões em onda da cartilagem acetabular. Como se trata de um procedimento novo, poucos dados foram encontrados na literatura para realizar comparações.[12]

Dentre as lesões observadas, a maioria (52,63%) dos pacientes apresentavam lesão tipo mista, e quando se avalia as lesões em pacientes do sexo masculino, 3 (75%) eram do tipo CAM, o que deixa de acordo com a literatura atual,[1] a qual demonstra o tipo misto como o mais comum e o came isolado mais frequente em homens.[1]

O que apresenta concordância com a literatura é que o HHS e EVA da dor apresentaram uma melhora progressiva dos sintomas quando comparadas no pré-operatório, com três meses e após seis meses da cirurgia. Na RNM pré-operatória observamos a região condral lesionada mais escura, com hipossinal nas sequencias ponderada em DP FAT SAT e gradiente-eco GRET2 em comparação com a cartilagem acetabular sadia. Na RNM após 6 meses da microfratura reversa, a área cartilaginosa tratada apresenta o mesmo sinal que a cartilagem adjacente não lesionada nos 18 pacientes avaliados, o que pode sugerir que a cartilagem está sadia e aderida ao osso subcondral, corroborando com a melhora clínica e dos escores avaliados.

A única complicação observada no presente estudo foi a formação de um cisto na região das perfurações em um paciente. Não encontramos outros estudos na literatura atual que tenha demonstrado a ocorrência desta mesma complicação. Acreditamos que tenha ocorrido a entrada de líquido sinovial pelo orifício das microfraturas com o desenvolvimento do cisto.

O ideal para confirmação de um bom resultado do procedimento seria a realização de uma nova artroscopia para biópsia do local da lesão. No entanto, isso representaria um procedimento invasivo adicional, o que envolve aspectos éticos, que, portanto, impossibilitaram sua realização.

Conclusão

O tratamento da lesão em onda através da microfratura reversa se mostrou eficaz e seguro em um seguimento de 6 meses, com melhora significativa do HHS e EVA da dor, e com achados de imagem semelhantes aos da cartilagem sadia adjacente em exames de RNM. Estudos adicionais com maior casuística e maior tempo de seguimento são necessários para definir o impacto desta nova técnica na prática clínica.

• Referências

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