Perioperative und onkologische Langzeitergebnisse nach minimalinvasiver Pankreatoduodenektomie in Hybridtechnik – eine Matched-Pair-Analyse von 120 Fällen

Zusammenfassung

Hintergrund Ziel dieser Studie war es, die postoperative Morbidität und Mortalität sowie Langzeit-Gesamtüberlebensraten bei Patienten nach laparoskopischer Pankreatoduodenektomie (LPD) in Hybridtechnik im Vergleich zur offenen Pankreatoduodenektomie (OPD) anhand der Serie eines LPD-spezialisierten Pankreaschirurgen zu analysieren.

Material und Methoden Daten von Patienten, die im Zeitraum 2000 – 2015 eine Pankreatoduodenektomie (PD) erhalten haben, wurden einer prospektiv geführten Datenbank entnommen. Alle LPD-Resektionen wurden von einem Chirurgen (TK) durchgeführt. Es erfolgte ein 1 : 1 Matching der Patienten anhand der Parameter Alter, Geschlecht, BMI, ASA, Histologie, Textur des Pankreasparenchyms und Durchführung einer Pfortaderresektion. Alle LPD-Resektionen wurden in Hybridtechnik mit laparoskopischer Resektion und anschließender Rekonstruktion mittels Minilaparotomie durchgeführt.

Ergebnisse Insgesamt konnten 549 Patienten anhand der Datenbank identifiziert werden, 489 Patienten in der OPD-Gruppe und 60 Patienten in der LPD-Gruppe. 60 LPD-Patienten aus dem Zeitraum 2010 – 2015 und 60 OPD-Patienten aus dem Zeitraum 2000 – 2015 wurden in die Studie eingeschlossen. Die mediane Operationszeit in der LPD-Gruppe war verkürzt im Vergleich zur OPD-Gruppe (LPD 352 vs. OPD 397 min; p = 0,002). Die Anzahl perioperativ benötigter Erythrozytenkonzentrate war geringer in der LPD-Gruppe (LPD 0 – 4 vs. OPD 0 – 11; p = 0,032). Die mediane Dauer der intensivmedizinischen Therapie (LPD 1 vs. OPD 6 d; p = 0,008) und die mediane Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts (LPD 14 vs. OPD 18 d; p = 0,012) waren kürzer in der LPD-Gruppe im Vergleich zur offenen Resektion. Die LPD war mit einer geringeren Rate klinisch relevanter Grad-B/C-Pankreasfisteln (LPD 15 vs. OPD 36%; p = 0,036) und verzögerter Magenentleerung Grad B/C assoziiert (LPD 8 vs. OPD 20%; p = 0,049). 56 der eingeschlossenen Patienten wiesen eine maligne Raumforderung auf. Die Anzahl resezierter Lymphknoten und die Rate an R0-Resektionen waren vergleichbar in der LPD- und der OPD-Gruppe. Bei LPD-Patienten zeigte sich der Trend einer verbesserten medianen Gesamtüberlebensrate (LPD 56 vs. OPD 48 Monate; p = 0,056).

Schlussfolgerung Die LPD in Hybridtechnik ist eine sichere Technik, die mit der Reduktion klinisch relevanter postoperativer Komplikationen assoziiert ist und eine schnelle postoperative Erholung erlaubt. Die onkologischen Langzeitergebnisse nach LPD in Hybridtechnik bei malignen Befunden sind gleichwertig zur offenen Technik.

Schlüsselwörter

Abdominalchirurgie - laparoskopische Chirurgie - Pankreaschirurgie - Pankreaskopfresektion - laparoskopische Pankreatoduodenektomie in Hybridtechnik

Einleitung

Der Einsatz minimalinvasiver Techniken in der Viszeralchirurgie nimmt kontinuierlich zu. Gründe hierfür sind bspw. die mit der Laparoskopie assoziierte Reduktion von postoperativer Morbidität, die schnellere postoperative Erholung der Patienten und die Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer [1], [2]. Der Stellenwert minimalinvasiver Techniken in der Pankreaschirurgie wird aktuell kontrovers diskutiert [3], [4]. Die laparoskopische Pankreatoduodenektomie (LPD) ist ein sehr anspruchsvoller Eingriff, der nur an wenigen spezialisierten Zentren weltweit durchgeführt wird. In einer aktuellen Analyse der US-amerikanischen „National Cancer Database“ (NCDB) zeigte sich, dass von 4421 Patienten mit Pankreatoduodenektomie nur 9% eine laparoskopische Resektion erhalten haben [5].

Die erste LPD wurde 1994 von Gagner und Pomp publiziert [6]. In den darauffolgenden Jahren wurden verschiedene alternative Techniken der minimalinvasiven PD beschrieben. Die aktuell am häufigsten eingesetzten Techniken umfassen die total laparoskopische PD (TLPD), die roboterassistierte Technik (RAPD) und die Hybridtechnik [7], [8]. Bei der Hybridtechnik erfolgt die Resektion laparoskopisch mit anschließender Minilaparotomie zur Entnahme des Resektats und offenen Rekonstruktion. Aktuelle Metaanalysen untersuchen die Vorteile der LPD in Hinblick auf kurzfristige postoperative Ergebnisse. Die Metaanalysen von De Rooij et al. und Correa-Gallego et al. zeigten längere Operationszeiten, eine Reduktion des Blutverlusts und eine Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer bei LPD-Patienten im Vergleich zu Patienten mit offener Resektion (OPD) [8], [9]. Randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von LPD und OPD sind aktuell noch nicht verfügbar.

In der Mehrzahl der LPD-Studien wurden vorwiegend Patienten mit kleinen überwiegend benignen Raumforderungen des Pankreas eingeschlossen [9]. Nur wenige Studien haben daher bisher onkologische Ergebnisse und Langzeitüberlebensraten nach LPD im Vergleich zur OPD untersucht [10], [11].

Während roboterassistierte PD und TLPD in zahlreichen retrospektiven Analysen und Registerstudien ausführlich untersucht wurden, gibt es zur LPD in Hybridtechnik nur wenige Studien, und diese zeigen widersprüchliche Ergebnisse [12], [13], [14].

Ziel der vorliegenden Studie war es, die postoperative Morbidität und Mortalität sowie Langzeitüberlebensraten nach LPD in Hybridtechnik im Vergleich zur OPD zu untersuchen.

Material und Methoden

Daten von Patienten, die im Zeitraum zwischen 2000 und 2015 eine Pankreatoduodenektomie (PD) erhalten haben, wurden einer prospektiv geführten Datenbank entnommen. Zur Durchführung einer retrospektiven Analyse der Patientendaten liegt ein positives Votum der Ethikkommission der Universität zu Lübeck vor. Die Daten von 80 in diese Studie eingeschlossenen Patienten wurden bereits in einer Studie publiziert, die erste Ergebnisse und technische Aspekte der LPD in Hybridtechnik untersucht [14]. Für die vorliegende Studie wurde die Patientenpopulation um weitere 40 Patienten ergänzt und onkologische Langzeitergebnisse ausgewertet. Die histopathologische Aufarbeitung erfolgte anhand eines standardisierten Protokolls und wurde für diese Studie noch einmal durch einen Pathologen, der für klinische und histologische Daten verblindet war, reevaluiert. Als Basischarakteristika der Patienten wurden Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI) und der ASA Score (ASA: American Society of Anaesthesiologists) erhoben. Das histopathologische Tumorstadium wurde nach der AJCC (American Joint Commitee on Cancer) definiert. Die Operationszeit und die Anzahl an benötigten Erythrozytenkonzentraten wurden bei allen eingeschlossenen Patienten reevaluiert. Erhoben wurden weiterhin die Krankenhausaufenthaltsdauer, die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung und die postoperative Morbidität. Komplikationen wurden nach dem Clavien-Dindo-Klassifikationssystem eingeteilt. Pankreasfisteln (POPF), verzögerte Magenentleerung (DGE) und postoperative Blutungen (PPH) wurden nach den ISGPS-Definitionen (ISGPS: International Study Group of Pancreatic Surgery) eingeteilt [15], [16], [17]. Es wurde ein „propensity score matching“ der Patienten 1 : 1 nach Alter, Geschlecht, BMI, ASA, Histologie, Textur des Pankreasparenchyms und Durchführung einer Pfortaderresektion (PVR) durchgeführt. Die laparoskopische PD wurde in Hybridtechnik mit laparoskopischer Resektion und offener Rekonstruktion durchgeführt, wie bereits in einer Vorarbeit beschrieben [14]. Die Studie umfasst die Serie eines auf LPD spezialisierten Pankreaschirurgen (TK), der alle LPD-Resektionen an der Universitätsklinik Lübeck (2012 – 2015) und der Universitätsklinik Freiburg (2010 – 2012) durchführte. OPD-Resektionen wurden von 3 spezialisierten Pankreaschirurgen an der Universitätsklinik Freiburg nach einem über die Zeit unveränderten Standard durchgeführt. Auch das perioperative Management und die Behandlung postoperativer Komplikationen wurden nach einem vergleichbaren Standard durchgeführt. Für statistische Analysen wurde die Software SPSS21.0^® (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Chicago, IL) genutzt. Chi-Quadrat-Tests, t-Tests, Mann-Whitney-U- und Kruskal-Wallis-Tests wurden für die jeweiligen Fragestellungen eingesetzt und das Signifikanzniveau auf p = 0,05 festgelegt. Die Analyse des Gesamtüberlebens wurde mittels eines Cox-Regressionsmodells durchgeführt. Es wurden univariate Analysen und Log-Rank-Tests durchgeführt, und alle Parameter mit einem p-Wert von < 0,1 wurden in die multivariate Analyse eingeschlossen.

Ergebnisse

Insgesamt konnten 549 Patienten identifiziert werden, 489 Patienten in der OPD-Gruppe und 60 Patienten in der LPD-Gruppe. Nach dem Matching wurden 60 LPD-Patienten und 60 OPD-Patienten in die Studie eingeschlossen. Das Follow-up der LPD-Gruppe und der OPD-Gruppe wurde jeweils von 2010 bis 2015 und von 2000 bis 2015 durchgeführt. Die Basischarakteristika beider Patientengruppen waren untereinander vergleichbar ([Tab. 1]). Hinsichtlich der Histologie wiesen 31 Patienten (26%) ein periampulläres Adenokarzinom (PAMPAC), 25 Patienten (21%) ein Pankreaskarzinom (PDAC) und 21 Patienten (18%) eine zystische Neoplasie des Pankreas (CNP) auf, dies umfasste intraduktale papilläre Neoplasien (IPMN), serös-zystische Neoplasien (SCN) und muzinös-zystische Neoplasien (MCN). Weitere 13 Patienten (11%) hatten eine chronische Pankreatitis und 11 (9%) einen neuroendokrinen Tumor (NET). Der Anteil an R0-Resekionen war vergleichbar in der LPD- und der OPD-Gruppe (LPD 89 vs. OPD 82%; p = 0,414). Die mediane Operationszeit zeigte sich kürzer in der LPD-Gruppe im Vergleich zur OPD-Gruppe (LPD 352 vs. OPD 397 min.; p = 0,002). Die Anzahl perioperativ benötigter Erythrozytenkonzentrate war geringer in der LPD-Gruppe (LPD 0 – 4 vs. OPD 0 – 11; p = 0,032). Die mediane Dauer der intensivmedizinischen Therapie (LPD 1 vs. OPD 6 d; p = 0,008) und die mediane Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts (LPD 14 vs. OPD 18 d; p = 0,012) waren kürzer in der LPD-Gruppe im Vergleich zu offen operierten Patienten. Die LPD war mit einer geringeren Rate klinisch relevanter Grad-B/C-Pankreasfisteln (LPD 15 vs. OPD 36%; p = 0,036) und verzögerter Magenentleerung Grad B/C assoziiert (LPD 8 vs. OPD 20%; p = 0,049). Die 30-Tages-Mortalitätsrate (LPD 0 vs. OPD 3%; p = 0,496) und die 90-Tages-Mortalitätsrate (LPD 2 vs. OPD 3%; p = 1,000) waren vergleichbar in beiden Gruppen. Es gab keine Unterschiede in den Reoperationsraten, den Wundinfektionsraten, dem Auftreten postoperativer Blutungen und den Pneumonieraten in beiden Gruppen ([Tab. 2]). Die häufigste Indikation zur Reoperation in beiden Gruppen waren postoperative Blutungen an der Pankreasanastomose ([Tab. 3]).

Tab. 1 Basischarakteristika: TNM-Klassifikation und Resektionsstatus für alle Patienten mit malignen Raumforderungen und neuroendokrinen Tumoren.

	LPD	OPD	p-Wert
	(n = 60)	(n = 60)
LPD: laparoskopische Pankreatoduodenektomie; OPD: offene Pankreatoduodenektomie; BMI: Body-Mass-Index; ASA Score: American Society of Anesthesiologists Score
Alter (Jahre – Median, Range)	65,5 (20 – 83)	63 (29 – 82)	0,528
Geschlecht (m : w)	24 : 36	26 : 34	0,715
BMI (Median, Range)	24,5 (15,5 – 39)	24 (16 – 33)	0,693
ASA n (%)			1,000
I	8 (13)	8 (13)
II	36 (60)	36 (60)
III	16 (27)	16 (27)
Pankreasparenchym n (%)			0,841
hart	17 (28)	16 (27)
weich	43 (72)	44 (73)
Histologie n (%)			0,550
duktales Adenokarzinom	12 (20)	13 (22)
periampulläres Karzinom	14 (23)	17 (28)
zystische Neoplasie	16 (27)	5 (8)
chronische Pankreatitis	4 (7)	9 (15)
neuroendokriner Tumor	5 (8)	6 (10)
andere	9 (15)	10 (17)
pT n (%)
T1	7 (21)	3 (8)	0,431
T2	5 (15)	10 (26)
T3	19 (57)	22 (56)
T4	2 (7)	4 (10)
pN n (%)
N+	15 (45)	21 (54)	0,485
N0	18 (55)	18 (46)
Resektionsstatus n (%)
R+	4 (11)	8 (18)	0,414
R0	31 (89)	36 (82)

Tab. 2 Perioperative Ergebnisse.

	LPD	OPD	p-Wert
OR-Zeit: Operationszeit; ICU: Dauer der intensivmedizinischen Behandlung; CDC: Clavien-Dindo-Klassifikation; DGE: verzögerte Magenentleerung; N/A: nicht anwendbar; POPF: Pankreasfistel; PPH: postoperative Blutungen; SSI: Wundinfektionen; OHS: Krankenhausaufenthaltsdauer
OR-Zeit (min – Median, Range)	352 (212 – 510)	397 (262 – 625)	0,002
Transfusion (Einheiten – Median, Range)	0 (0 – 4)	0 (0 – 11)	0,032
Reoperationsraten	22%	20%	0,830
30-Tages-Mortalität	0%	3%	0,496
In-Hospital-Mortalität	2%	3%	1,000
90-Tages-Mortalität	2%	3%	1,000
ICU (Tage – Median, Range)	1 (0 – 22)	6 (1 – 78)	0,008
OHS (Tage – Median, Range)	14 (1 – 59)	18 (9 – 149)	0,012
SSI	13%	22%	0,217
Pneumonie	10%	12%	0,798
CDC n (%)			0,436
0 – 2	44 (73)	42 (71)
3/4	16 (27)	16 (26)
5	–	2 (3)
DGE n (%)			0,049
A/keine	55 (92)	42 (70)
B/C	5 (8)	12 (20)
N/A	0 (0)	6 (10)
POPF n (%)			0,036
A/keine	51 (85)	38 (64)
B/C	9 (15)	22 (36)
PPH n (%)			0,908
A/keine	55 (92)	52 (87)
B/C	5 (8)	8 (13)

Tab. 3 Indikationen zur Reoperation.

	LPD n (%)	OPD n (%)
POPF: Pankreasfistel; PPH: postoperative Blutungen; SSI: Wundinfektionen; andere Indikationen: Reexploration nach intraoperativer Blutung, Thrombose, Pankreasnekrose
Reoperationen insgesamt	13 (100)	12 (100)
Pankreasparenchym
weich	10 (77)	11 (92)
hart	3 (23)	1 (8)
PPH Pankreasanastomose	3 (23)	4 (33)
PPH andere Lokalisation	2 (15)	2 (17)
POPF	1 (8)	1 (8)
intraabdomineller Abszess	3 (23)	1 (8)
SSI	1 (8)	1 (8)
Gallenfistel	1 (8)	0 (0)
Lymphfistel	0 (0)	1 (8)
andere Indikationen	2 (15)	2 (17)

56 Patienten wiesen eine maligne Raumforderung (PAMPAC und PDAC) auf, bei 26 dieser Patienten wurde eine LPD durchgeführt, 30 erhielten eine OPD. Das häufigste T-Stadium bei diesen Patienten waren T3-Tumoren (PAMPAC49 und PDAC84%). Sowohl bei Patienten mit PDAC (LPD 17 vs. OPD 15; p = 0,461) als auch für Patienten mit PAMPAC (LPD 13 vs. OPD 16; p = 0,131) war die Anzahl resezierter Lymphknoten vergleichbar in der LPD- und der OPD-Gruppe ([Tab. 4]). Zwei Patienten wurden bei der Verdachtsdiagnose eines benignen Befundes operiert und weniger als 10 Lymphknoten wurden reseziert. In der definitiven Histologie zeigten sich Anteile eines invasiven Karzinoms. Die Anzahl der resezierten Lymphknoten bei allen weiteren Patienten lag bei mindestens 10. 67% der PDAC-Patienten mit LPD und 69% der PDAC-Patienten mit OPD erhielten eine adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin. Detaillierte Angaben zur adjuvanten Therapie sind in [Tab. 5] aufgeführt. Hinsichtlich der Überlebensanalyse waren für 3 laparoskopisch operierte Patienten keine Follow-up-Daten verfügbar. Eine Pfortaderresektion, das Geschlecht und der R-Status zeigten sich in der univariaten Analyse als Prognosefaktoren (p = 0,001; p = 0,047; p = 0,032). In der multivariaten Analyse ergaben sich als unabhängige Prognosefaktoren die Pfortaderresektion (HR 8,3 [SE 0,7]; p = 0,005), die Technik LPD vs. OPD (HR 5,8 [SE 0,7]; p = 0,012) und das Geschlecht (HR 0,3 [SE 0,7]; p = 0,043), siehe [Tab. 6]. Bei LPD-Patienten zeigte sich der Trend einer verbesserten medianen Gesamtüberlebensrate (LPD 56 Monate vs. OPD 48 Monate; p = 0,056), siehe [Abb. 1].

Tab. 4 Maligne Raumforderungen.

	LPD		OPD		p-Wert
	n	%/Range	n	%/Range
PDAC: duktales Adenokarzinom des Pankreas; PAMPAC: periampulläre Karzinome; LN total: Anzahl resezierter Lymphknoten
PDAC	12		13
pT					0,326
T1	2	17	1	8
T2	0	0	0	0
T3	10	83	11	84
T4	0	0	1	8
pN					0,543
N+	8	67	7	54
N0	4	33	6	66
LN total	17	0 – 25	15	5 – 25	0,461
PAMPAC	14		17
pT					0,880
T1	1	7	0	0
T2	4	29	7	41
T3	7	50	8	47
T4	2	14	2	12
pN					0,186
N+	4	33	9	53
N0	10	67	8	47
LN total	13	2 – 33	16	10 – 32	0,131

Tab. 5 Adjuvante Chemotherapie bei malignen Raumforderungen.

	LPD n (%)	OPD n (%)
PDAC: duktales Adenokarzinom des Pankreas; PAMPAC: periampulläre Karzinome
PDAC	12 (100)	13 (100)
adjuvant Gemcitabin	8 (67)	9 (69)
adjuvant andere Substanzen	0 (0)	3 (23)
keine adjuvante Therapie	3 (25)	2 (15)
PAMPAC	14 (100)	17 (100)
adjuvant Gemcitabin	3 (21)	1 (6)
adjuvant andere Substanzen	1 (7)	1 (6)
keine adjuvante Therapie	10 (72)	15 (88)

Tab. 6 Gesamtüberleben. Variablen mit einem p-Wert von < 0,10 in der univariaten Analyse wurden in die multivariate Analyse eingeschlossen. Die p-Werte wurden über einen 2-seitigen Log-Rank-Test (univariate Analyse) und eine Cox-Regression (multivariate Analyse) ermittelt.

Parameter		n	Todesfälle [n]	Median [Monate]	SE mean	univariat		multivariat
					HR	p (univ)		SE HR	p (multiv)
PVR: Pfortaderresektion; SE: Standardfehler; HR: Hazard Ratio; univ: univariat; multiv: multivariat; e: ausgeschlossen in schrittweiser Cox-Regression
Zugangsweg	LPD	21	4	56	5
	OPD	30	12	48	9	5,8	0,056	0,7	0,012
Histologie	PDAC	22	9	36	5
	PAMPAC	29	7	69	10	2,5	0,082	0,6	0,141
PVR	PVR +	7	4	19	7
	PVR 0	44	12	65	8	8,3	0,001	0,7	0,005
Geschlecht	m	20	3	68	7
	w	31	13	51	10	0,3	0,047	0,7	0,043
R-Status	R+	7	4	25	7	e		e	e
	R0	43	12	64	8	e	0,032	e	e
N	N+	24	10	50	11	e		e	e
	N0	27	6	61	7	e	0,062	e	e

Abb. 1 Gesamtüberleben. LPD: laparoskopische Pankreatoduodenektomie; OPD: offene Pankreatoduodenektomie, p-Werte wurden mittels Log-Rank-Test ermittelt.

Diskussion

Minimalinvasive Techniken werden zunehmend auch in der Pankreaschirurgie eingesetzt [1], [3], [8]. Bei der Pankreaslinksresektion ist der laparoskopische Ansatz weit verbreitet und wird zunehmend als Standardtechnik neben der offenen Resektion etabliert [18], [19], [20]. Die laparoskopische PD (LPD) wird aktuell als technisch herausfordernde Technik mit flacher Lernkurve, selbst bei erfahrenen Pankreaschirurgen, kritisch diskutiert [14], [21]. Nur wenige Chirurgen weltweit führen die LPD routinemäßig durch, und ein großer Anteil der aktuell verfügbaren Studien zu Sicherheit und postoperativen Ergebnissen nach LPD sind Serien einzelner auf LPD spezialisierter Pankreaschirurgen [8], [10].

Eine wachsende Anzahl von Studien zum Vergleich von LPD und OPD zeigt die laparoskopische Technik als machbare und sichere Alternative zur Standardtechnik [9], [22], [23]. In Hinblick auf den perioperativen Blutverlust, die Krankenhausaufenthaltsdauer und die postoperativen Komplikationsraten erscheint die LPD der OPD überlegen [8], [9], [12], [24]. Die Mehrzahl der bisher durchgeführten LPD-Studien untersucht die total laparoskopische PD (TLPD) oder die roboterassistierte PD (RAPD), es sind allerdings nur wenige Studien zum Vergleich von LPD in Hybridtechnik und OPD verfügbar. Nur 2 aktuelle Metaanalysen zur Gegenüberstellung von LPD und OPD schließen auch einen geringen Anteil an LPD-Eingriffen in Hybridtechnik ein [8], [12], und nur wenige größere LPD-Serien in Hybridtechnik wurden bisher publiziert [14], [23].

Die vorliegende Studie ist die bisher größte Matched-Pair-Analyse zum Vergleich von LPD in Hybridtechnik mit der offenen PD in Hinblick auf postoperative Morbidität und Mortalität sowie Langzeit- und onkologische Ergebnisse. Unsere Studie konnte erstmalig eine verkürzte Operationszeit für die LPD im Vergleich zur OPD zeigen. Als Ursache kommt in Betracht, dass die überwiegende Mehrheit bisheriger Studien TLPD und RAPD untersuchen, und beide Techniken auf einer laparoskopischen Rekonstruktion basieren [8], [9], [24]. Die LPD in Hybrid-Technik hingegen erlaubt eine schnellere Rekonstruktion über die Minilaparotomie (5 – 8 cm), insbesondere in der Hand erfahrener Pankreaschirurgen an einem spezialisierten Zentrum. Ein weiterer möglicher Grund für die kürzere Operationszeit in der LPD-Gruppe ist, dass die Indikation zur Konversion bei diesen Patienten, insbesondere bei Adhäsion des Tumors an der Pfortader, großzügig gestellt wurde, um die Patientensicherheit nicht durch technische Schwierigkeiten oder Verlängerung der Operationszeiten zu gefährden. Es zeigte sich kein Unterschied der LPD- und der OPD-Gruppe hinsichtlich des T-Stadiums, und es erfolgte ein 1 : 1 Matching hinsichtlich der Histologie sowie des BMI, sodass ein Bias durch diese Parameter unwahrscheinlich ist.

Analog zu aktuellen LPD-Studien zeigen sich auch in unserer Studie die Vorteile der minimalinvasiven Technik im Sinne einer Reduktion des perioperativen Blutverlusts und der klinisch relevanten postoperativen Komplikationen wie Pankreasfisteln und Magenentleerungsstörungen [10], [22], [25], [26]. Ein aktuelles systematisches Review zum Vergleich von TLPD, RAPD und LPD in Hybridtechnik zeigte eine Zunahme des Blutverlusts und einen Anstieg der Pankreasfistelraten durch Hybridtechnik im Gegensatz zu den anderen Techniken [13]. Allerdings hatten nur 16% der eingeschlossenen Patienten eine LPD in Hybridtechnik erhalten, die eingeschlossenen Serien umfassten nur sehr geringe Fallzahlen und die Resektionstechnik variierte zwischen den Studien.

Ähnlich wie in anderen größeren LPD-Serien und einer Metaanalyse konnte unsere Studie eine Reduktion klinisch relevanter Magenentleerungsstörungen (DGE) bei LPD-Patienten nachweisen [8], [10], [27]. Mögliche Gründe werden aktuell kontrovers diskutiert. Als potenzielle Ursache konnten Marjanovic et al. in einer prospektiven Studie eine Reduktion der postoperativen gastrointestinalen Ödembildung bei LPD-Patienten im Vergleich zu OPD-Patienten zeigen, dies führte zu geringeren Einschränkungen von Peristaltik und Darmmotilität [28].

In Bezug auf die Reoperationsraten konnten in unserer Studie keine Unterschiede zwischen LPD und OPD gefunden werden, dies steht im Gegensatz zu einer aktuellen Metaanalyse [24]. Die Reoperationsraten in größeren LPD-Serien variieren stark, Raten von bis zu 29% werden angegeben [9], [14], [23]. Während die Reoperationsraten in Studien zur PD beim Pankreaskarzinom bei Werten von 10% oder niedriger liegen [29], [30], zeigten sich in unserer Studie Reoperationsraten von 22% bei LPD-Patienten und 20% bei OPD-Patienten. Ein hoher Prozentsatz der für die LPD-Technik selektierten Patienten wies benigne Läsionen (57%) und ein weiches Pankreas auf (LPD 72 vs. OPD 73%). Diese Konstellation gilt als klassisches Risikoprofil für postoperative Komplikationen. Der häufigste Grund für eine Reoperation in unserer Studie waren intragastrale Blutungen der Pankreasanastomose (Pankreatogastrostomie), in diesem Fall wird an unserem Zentrum standardmäßig eine Reexploration durchgeführt.

Unsere Studie konnte keinen Unterschied in der Anzahl resezierter Lymphknoten, den R0-Resektionsraten und dem Langzeitgesamtüberleben der LPD-Patienten im Vergleich zu OPD-Patienten bei malignen Befunden feststellen. Nur 2 große LPD-Serien haben bisher Langzeitergebnisse nach LPD bei Pankreaskarzinom und periampullären Karzinomen untersucht und konnten gleichwertige 5-Jahres-Gesamtüberlebensraten zu Patienten mit offener Resektion zeigen [10], [11]. Die Gesamtüberlebensraten in unserer Studie sind länger als die aus der Literatur bekannten Gesamtüberlebensraten nach kurativer Resektion bei Pankreaskarzinomen [30]. Dies ist am wahrscheinlichsten zurückzuführen auf das Poolen der Daten von Pankreaskarzinompatienten und Patienten mit prognostisch günstigeren periampullären Karzinomen. In Bezug auf die onkologische Radikalität der Resektion konnten 2 aktuelle Metaanalysen eine höhere Anzahl resezierter Lymphknoten und eine Reduktion der R1-Resektionsraten nach LPD im Vergleich zur offenen Technik feststellen [8], [12]. Als mögliche Ursache kommt in Betracht, dass Patienten, die für eine LPD ausgewählt werden, häufiger kleine Tumoren mit einer durchschnittlichen Größe von 10 mm aufweisen und oft keine Infiltration großer Gefäße oder benachbarter Organe vorliegt [12]. Unsere Studie wies einen hohen Anteil an Patienten mit T3-Tumoren (50%) auf, vor diesem Hintergrund ist eine radikale onkologische Resektion also auch bei Patienten mit fortgeschrittenem T-Stadium sicher in laparoskopischer Technik möglich.

In der vorliegenden Studie zeigte sich ein Trend für ein verbessertes Gesamtüberleben bei Patienten nach LPD im Vergleich zur OPD. Eine frühere Durchführung adjuvanter Therapien und weniger komplikationsbedingte Therapieverzögerungen aufgrund einer Reduktion klinisch relevanter postoperativer Komplikationen nach LPD kommen als mögliche Ursachen in Betracht. Aufgrund des retrospektiven Settings der Studie konnten diese Daten leider nicht erhoben werden. Croome et al. zeigten in einer großen aktuellen Studie, dass LPD-Patienten früher als OPD-Patienten eine adjuvante Chemotherapie erhielten [10]. Die Autoren konnten in diesem Zusammenhang sogar ein verbessertes progressionsfreies Überleben nach LPD nachweisen. In unserer Studie erhielt sowohl die Mehrzahl der LPD- als auch der OPD-Patienten eine adjuvante Therapie mit Gemcitabin oder anderen Substanzen, unterschiedliche Häufigkeiten in der Durchführung adjuvanter Therapien zwischen beiden Gruppen kommen also nicht als Ursache der LPD-assoziierten verbesserten Gesamtüberlebens in Betracht.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend liegt mit dieser Studie die bisher größte Patientenserie zum direkten Vergleich von LPD in Hybridtechnik und der offenen Resektion vor. Die LPD in Hybridtechnik ist mit den Vorteilen minimalinvasiver Techniken wie einer Reduktion des perioperativen Blutverlusts und der Operationszeit und einer Verringerung klinisch relevanter Pankreasfisteln und Magenentleerungsstörungen assoziiert. Diese Vorteile erlauben eine schnellere postoperative Erholung und eine Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer. Onkologische Langzeitergebnisse der LPD in Hybridtechnik sind äquivalent zu denen der offenen Resektion. Eine Limitation dieser Studie ist das retrospektive Studiendesign. Da jedoch aktuell noch keine randomisierte kontrollierte Studie zur LPD-Technik vorliegt, ist eine Matched-Pair-Analyse von LPD- vs. OPD-Technik ein valides Studienkonzept zum direkten Vergleich. Zukünftige randomisierte kontrollierte Studien sind notwendig, um die Ergebnisse nach LPD in Hybrid- oder total laparoskopischer Technik weiter zu untersuchen.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare no conflict of interest./
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

^* S. Deichmann und L. Bolm trugen zu gleichen Teilen zu dieser Arbeit bei und teilen die Erstautorenschaft.

^** T. Keck und D. Bausch trugen zu gleichen Teilen zu dieser Arbeit bei und teilen die Seniorautorenschaft.

• References/Literatur

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