Die Wirbelsäule 2018; 02(02): 138-152
DOI: 10.1055/s-0043-125077
Übersicht
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Perioperatives Management von Patienten mit gerinnungshemmenden Medikamenten in der Wirbelsäulenchirurgie

Perioperative management of patients with iatrogenic anticoagulation and spinal surgery
Rüdiger Gerlach
1   HELIOS Klinikum Erfurt, Klinik für Neurochirurgie, Medizinische Fakultät Goethe Universität Frankfurt/ Main
,
Harald Lapp
2   HELIOS Klinikum Erfurt, Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin; Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit
› Author Affiliations
Further Information

Publication History

Publication Date:
17 April 2018 (online)

Zusammenfassung

Einleitung Eine zunehmende Zahl von Patienten wird wegen degenerativer Erkrankungen der Wirbelsäule operativ behandelt. Der Einsatz gerinnungshemmender Medikamente nimmt zu. Beide Tatsachen bedingen, dass Patienten mit notwendigen Operationen an der Wirbelsäule und gerinnungshemmender Therapie Wirbelsäulenchirurgen vor Schwierigkeiten bei der Entscheidung über die perioperative Fortsetzung der Medikation, bzw. die Notwendigkeit einer Umstellung stellen.

Material und Methoden Indikationen der Thrombozytenfunktionshemmung und oralen Antikoagulation, das perioperative Management von Patienten sowie die Praxis der medikamentösen Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse bei wirbelsäulenchirurgischen Patienten werden auf der Basis einer aktuellen Literaturrecherche erörtert.

Ergebnisse Im Allgemeinen ist die Datenlage relativ schwach und die Empfehlungen für die Wirbelsäulenchirurgie sind z. T. aus anderen Fachgebieten abgeleitet oder beruhen auf Erfahrungswissen. Für ASS als Monotherapie zur Sekundärprophylaxe existieren Daten, dass die kontinuierliche perioperative Fortsetzung ohne wesentlich erhöhtes Blutungsrisiko möglich ist. Das bisherige perioperative Bridging bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) oder Zustand nach venösen thromboembolischen Ereignissen sollte nur bei Patienten mit hohem Risiko erfolgen. Bei Patienten mit mittlerem und niedrigem Risiko sollte nur eine übliche Thrombembolieprophylaxe erfolgen.

Schlussfolgerungen Patienten mit gerinnungshemmenden Medikamenten sind Risikopatienten; zum einen wegen der Komorbidität, die eine Gerinnungshemmung erforderlich macht und zum anderen wegen der Notwendigkeit des perioperativen Managements. Die standardisierte Gerinnungsanamnese hilft Blutungskomplikationen zu vermeiden und Patienten mit gerinnungshemmenden Medikamenten zu identifizieren. Spontane Blutungen bei medikamentöser Gerinnungshemmung und perioperative Blutungskomplikationen bei wirbelsäulenchirurgischen Patienten sind mit einer hohen Morbidität und unter Umständen Mortalität assoziiert. Das perioperative Management von Patienten mit pharmakologischer Gerinnungshemmung in der Wirbelsäulenchirurgie ist aufgrund der Komplexität (neue Antikoagulanzien, Co-Morbidität, Alter der Patienten) eine interdisziplinäre Aufgabe, die mit den Kardiologen, Neurologen und Gefäßmedizinern gemeinsam erfolgen sollte. Auch wenn hier Möglichkeiten im perioperativen Umgang bei Patienten mit Gerinnungshemmern aufgezeigt werden, muss die Entscheidung nach Abwägen des individuellen Risiko/Nutzenverhältnisses erfolgen.

Abstract

Objective The number of patients, who require platelet inhibition or oral anticoagulation will increase over the next years hence the demographic development, predicts an increasing number of older patients. Spinal operations will also increase and the operating spinal surgeon is challenged by several problems with anticoagulated patients in the perioperative management.

Methods Indications of platelet inhibition and oral anticoagulation in patients, who require spinal surgery are discussed and recommendation for the perioperative management are elaborated with respect to the most common drugs.

Results Data from the literature is limited and recommendations are based on few studies and extrapolated from other surgical disciplines. Preliminary data suggests, that continuous perioperative low dose aspirin therapy does not increase perioperative bleeding risk. Perioperative “bridging” should be considered only in patients with high risk of stroke or venous thromboembolic events. All other patients should receive low molecular weight heparin for prophylaxis of thromboembolic events, only.

Conclusions Anticoagulated patients have an increased perioperative cardiovascular risk profile. Standardized screening avoids bleeding complications and identifies anticoagulated patients with planned spinal surgery. The perioperative management of anticoagulated patients and spinal surgery may be challenging and should be assessed after interdisciplinary discussion of the spine surgeon with cardiologists, neurologist or vascular surgeons. The decision must be balanced on the individualized risk profile of the patient.

Fazit

Patienten mit pharmakologischer Gerinnungshemmung sind Risikopatienten. Die Therapie mit Antikoagulantien oder Plättchenhemmern weist auf eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität eines Patienten hin. Die Zahl von Patienten mit der Notwendigkeit der Einnahme gerinnungshemmender Medikamente wird steigen, besonders aufgrund der erwarteten Zunahme der Patienten mit Vorhofflimmern. In Deutschland sind im Jahr 2015 knapp 600 Millionen definierte tägliche Gaben (DDD) von oralen Antikoagulanzien verordnet worden. Davon entfielen 345 Millionen auf Vitamin-K-Antagonisten und 286 Millionen auf neue orale Antikoagulantien [37]. Somit sind mehr als 1 Million Bürger der Bundesrepublik dauerhaft oder vorübergehend oral antikoaguliert. Die Zahl der spinalen Operationen ist in den letzten Jahren deutlich angestiegen. Aus beiden Tatsachen resultiert, dass jeder Wirbelsäulenchirurg im Alltag mit Patienten konfrontiert wird, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Dies stellt den Wirbelsäulenchirurgen nicht nur bei der Versorgung von Notfallpatienten mit spinalen Traumata oder Tumoren mit Querschnittssymptomen vor Herausforderungen, sondern auch in der täglichen Routinearbeit und elektiven Operationen.

Die vorliegende Übersicht versucht die verfügbaren Daten zusammenzutragen und daraus konkrete Vorschläge für den klinischen Alltag zu erarbeiten. Die Vorschläge geben Anhaltspunkte für ein sicheres Vorgehen bei den meisten Patienten in den meisten klinischen Situationen. Die letztlich konkrete Vorgehensweise muss aber vom behandelnden Arzt unter Berücksichtigung aller Umstände bei dem zu behandelnden individuellen Patienten festgelegt werden.

 
  • References

  • 1 Quante M, Zamani R, Simon MJ. et al. [Thromboprophylaxis and platelet aggregation inhibitors in spinal surgery: perioperative management]. Orthopade 2014; 43: 833-840
  • 2 Korinth MC, Gilsbach JM, Weinzierl MR. Low-dose aspirin before spinal surgery: results of a survey among neurosurgeons in Germany. European spine journal official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2007; 16: 365-372
  • 3 Anadio JM, Sturm PF, Forslund JM. et al. A bleeding assessment tool correlates with intraoperative blood loss in children and adolescents undergoing major spinal surgery. Thrombosis research 2017; 152: 82-86
  • 4 Samuelson BT, Cuker A. Measurement and reversal of the direct oral anticoagulants. Blood reviews 2017; 31: 77-84
  • 5 Lee LH. DOACs - advances and limitations in real world. Thrombosis journal 2016; 14: 17
  • 6 Ha AC, Verma A, Verma S. Oral anticoagulation for stroke prevention amongst atrial fibrillation patients with valvular heart disease: an update. Current opinion in cardiology 2017; 32: 174-180
  • 7 Wendl-Soeldner MA, Moll CW, Kammerlander C. et al. Algorithm for anticoagulation management in geriatric hip fracture patients--Surgeons save Blood. Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie 2014; 47: 95-104
  • 8 Leijtens B, Kremers-van de Hei K, Jansen J. et al. High complication rate after total knee and hip replacement due to perioperative bridging of anticoagulant therapy based on the 2012 ACCP guideline. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2014; 134: 1335-1341
  • 9 Young EY, Ahmadinia K, Bajwa N. et al. Does chronic warfarin cause increased blood loss and transfusion during lumbar spinal surgery?. The spine journal : official journal of the North American Spine Society 2013; 13: 1253-1258
  • 10 Willner D, Spennati V, Stohl S. et al. Spine Surgery and Blood Loss: Systematic Review of Clinical Evidence. Anesthesia and analgesia 2016; 123: 1307-1315
  • 11 Wang M, Zheng XF, Jiang LS. Efficacy and Safety of Antifibrinolytic Agents in Reducing Perioperative Blood Loss and Transfusion Requirements in Scoliosis Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015; 10: e0137886. doi:10.1371/journal.pone.0137886
  • 12 Li G, Sun TW, Luo G. et al. Efficacy of antifibrinolytic agents on surgical bleeding and transfusion requirements in spine surgery: a meta-analysis. European spine journal official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2017; 26: 140-154
  • 13 Choi HY, Hyun SJ, Kim KJ. et al. Effectiveness and Safety of Tranexamic Acid in Spinal Deformity Surgery. Journal of Korean Neurosurgical Society 2017; 60: 75-81
  • 14 Soroceanu A, Oren JH, Smith JS. et al. Effect of Antifibrinolytic Therapy on Complications, Thromboembolic Events, Blood Product Utilization, and Fusion in Adult Spinal Deformity Surgery. Spine (Phila Pa 1976) 2016; 41: E879-886
  • 15 Yuan QM, Zhao ZH, Xu BS. Efficacy and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in scoliosis surgery: a systematic review and meta-analysis. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2017; 26: 131-139
  • 16 Raksakietisak M, Sathitkarnmanee B, Srisaen P. et al. Two Doses of Tranexamic Acid Reduce Blood Transfusion in Complex Spine Surgery: A Prospective Randomized Study. Spine (Phila Pa 1976) 2015; 40: E1257-1263
  • 17 Kim KT, Kim CK, Kim YC. et al. The effectiveness of low-dose and high-dose tranexamic acid in posterior lumbar interbody fusion: a double-blinded, placebo-controlled randomized study. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2017; 26: 2851-2857
  • 18 Shi H, Ou Y, Jiang D. et al. Tranexamic acid reduces perioperative blood loss of posterior lumbar surgery for stenosis or spondylolisthesis: A randomized trial. Medicine (Baltimore) 2017; 96: e5718
  • 19 Goes R, Muskens IS, Smith TR. et al. Risk of aspirin continuation in spinal surgery: a systematic review and meta-analysis. The spine journal : official journal of the North American Spine Society 2017; DOI: 10.1016/j.spinee.2017.08.238.
  • 20 Zhang C, Wang G, Liu X. et al. Safety of continuing aspirin therapy during spinal surgery: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017; 96: e8603
  • 21 Soleman J, Baumgarten P, Perrig WN. et al. Non-instrumented extradural lumbar spine surgery under low-dose acetylsalicylic acid: a comparative risk analysis study. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2016; 25: 732-739
  • 22 Cuellar JM, Petrizzo A, Vaswani R. et al. Does aspirin administration increase perioperative morbidity in patients with cardiac stents undergoing spinal surgery?. Spine (Phila Pa 1976) 2015; 40: 629-635
  • 23 Smilowitz NR, Oberweis BS, Nukala S. et al. Perioperative antiplatelet therapy and cardiovascular outcomes in patients undergoing joint and spine surgery. Journal of clinical anesthesia 2016; 35: 163-169
  • 24 Park HJ, Kwon KY, Woo JH. Comparison of blood loss according to use of aspirin in lumbar fusion patients. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2014; 23: 1777-1782
  • 25 Park JH, Ahn Y, Choi BS. et al. Antithrombotic effects of aspirin on 1- or 2-level lumbar spinal fusion surgery: a comparison between 2 groups discontinuing aspirin use before and after 7 days prior to surgery. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: 1561-1565
  • 26 Akhavan-Sigari R, Rohde V, Abili M. Continuation of medically necessary platelet aggregation inhibitors - acetylsalicylic acid and clopidogrel - during surgery for spinal degenerative disorders: Results in 100 patients. Surgical neurology international 2014; 5: S376-379
  • 27 Beynon C, Potzy A, Unterberg AW. et al. Prothrombin complex concentrate facilitates emergency spinal surgery in anticoagulated patients. Acta Neurochir (Wien) 2014; 156: 741-747
  • 28 Pollack Jr. CV, Reilly PA, Eikelboom J. et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. The New England journal of medicine 2015; 373: 511-520
  • 29 Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ. et al. Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity. The New England journal of medicine 2015; 373: 2413-2424
  • 30 Connolly SJ, Milling Jr. TJ, Eikelboom JW. et al. Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. The New England journal of medicine 2016; 375: 1131-1141
  • 31 Shaikh AY, McManus DD. A bridge too far? Findings of bridging anticoagulation use and outcomes in the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation 2015; 131: 448-450
  • 32 Brotman DJ, Streiff MB. Overuse of Bridging Anticoagulation for Patients With Venous Thromboembolism: First, Do No Harm. JAMA internal medicine 2015; 175: 1169-1170
  • 33 Clark NP, Witt DM, Davies LE. et al. Bleeding, Recurrent Venous Thromboembolism, and Mortality Risks During Warfarin Interruption for Invasive Procedures. JAMA internal medicine 2015; 175: 1163-1168
  • 34 Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S. et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. The New England journal of medicine 2015; 373: 823-833
  • 35 Ferrandis R, Castillo J, de Andres J. et al. The perioperative management of new direct oral anticoagulants: a question without answers. ThrombHaemost 2013; 110: 515-522
  • 36 Schlitt A, Jambor C, Spannagl M. et al. The perioperative management of treatment with anticoagulants and platelet aggregation inhibitors. DtschArzteblInt 2013; 110: 525-532
  • 37 Lauten P, Salomon C, Lapp H. Perioperativer Umgang mit Antikoagulanzien und Plättchenhemmern bei allgemeinchirurgischen Eingriffen. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2017; 11: 529-547