Anastomosenprotektion und Kontinenzerhaltung in der chirurgischen Therapie des Rektumkarzinoms

Anastomotic protection and preservation of continence in the surgical therapy of rectal cancer

Summary

Aims: to find clues to a risk-adjusted therapy with regard to the use of protective colostomies and the value of Hartmann-resection.
Methods: In 108 patients with rectal cancer the results of surgical treatment were examined during a period from 1996 to 1998.
Results: One surgeon always performed a defunctioning colostomy in low anterior resection if the patients were male with lower and advanced tumors after preoperative radiation, while others carried out anastomotic protection in none of these patients. Anastomotic dehiscence never occurred in these patients, but in male patients with more proximal tumors and without preoperative radiation. Overall, preoperative radiation did not result in a higher rate of complications and local recurrence never occurred. Nineteen patients with high comorbidity underwent Hartmann-resection as a therapy with assumed lower risk for postoperative complications when compared with abdomino-perineal resection. The postoperative mortality rate of 16 % was well above the mean postoperative mortality of 4.6 %. Local recurrence occurred in 31 % in comparison with 16 % after abdomino-perineal resection, but all of these patients were operated on for obstructing node-positive T 4-tumors.
Conclusions: Technical difficulties in performing a low rectal anastomosis should be more important for the indication of anastomotic protection than generalizing guidelines. Preoperative short-term radiation i s safe and has a beneficial effect on local recurrence. The Hartmann-resection is advisable only in patients with colonic obstruction and locally advanced tumors and in patients with a markedly higher comorbidity, in whom the risk of an anastomosis is not justified.

Zusammenfassung

Ziel der Untersuchung: Anhand der eigenen Erfahrungen Hinweise für eine risikoadaptierte Therapie zu finden, insbesondere bezüglich der Verwendung protektiver Stomata und den Stellenwert der Hartmann-Operation.
Methodik: Von 1996-1998 wurden die Ergebnisse der chirurgischen Therapie des Rektumkarzinoms an 108 Patienten untersucht.
Ergebnisse: Bei vorbestrahlten männlichen Patienten mit fortgeschritteneren, tiefer gelegenen Karzinomen wurde eine Transversostomie zur Protektion der Anastomose nach tiefer vorderer Resektion durch einen Chirurgen regelmäßig angelegt, während andere Chirurgen bei keinem dieser Patienten eine Anastomosenprotektion durchführten. Anastomosendehiszenzen wurden bei diesen Patienten nie beobachtet, stattdessen nur bei männlichen Patienten mit höher gelegenen Tumoren ohne Vorbestrahlung. Die präoperative Radiatio führte insgesamt zu keiner höheren Komplikationsrate, es konnte zudem in keinem Fall ein Lokalrezidiv nachgewiesen werden. Eine Hartmann-Resektion wurde bei 19 Patienten mit hoher Comorbidität als weniger komplikationsträchtige Alternative zur Rektumexstirpation durchgeführt. Die postoperative Letalität war mit 16 % dennoch deutlich über dem Durchschnitt von 4,6 %. Ebenso lag die Lokalrezidivrate mit 31 % über der Rate von 16 % nach Rektumexstirpation, was darin begründet ist, daß diese Patienten alle im Ileus wegen Lymphknoten-positiven T 4-Karzinomen operiert worden waren.
Schlußfolgerungen: Technische Schwierigkeiten bei der Erstellung der Anastomose im Einzelfall sollten entscheidender sein als generalisierende Richtlinien für eine Anastomosenprotektion. Die präoperative Kurzzeit-Bestrahlung ist sicher und wirkt sich günstig auf die Lokalrezidivrate aus. Die Hartmann-Resektion ist nur bei Patienten im Ileus und ausgedehnten Karzinomen indiziert und wenn die hohe Comorbidität das Risiko einer Anastomose nicht erlaubt.

Key words

Rectal cancer - defunctioning stoma - low anterior resection - abdomino-perineal resection - Hartmann-resection

Schlüsselwörter

Rektumkarzinom - protektives Stoma - tiefe vordere Resektion - abdomino-perineale Rektumexstirpation - Hartmann-Resektion

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