Is it possible to define limits of treatment in critical care?
Summary
Medical treatment requires more than the application of techniques and devices. Knowing
the limitations of (intensive) care and respecting patients' will and dignity is as
important as technical skills. Limitations of therapy may arise from medical, ethical,
legal, and economic reasons. Therapy may be limited through a Do-Not-Recussitate (DNR)
order, or by withholding or withdrawal of treatment. Total withdrawal of treatment
ensues from proven brain death when organ donation has been denied or has been accomplished.
But legislation as well as ethics and medical science fail to define unequivocal and
precise criteria for limitation of treatment. Depending on the kind of disease, its
prognosis and the patient's individual situation clinical scenarios can be identified
when withholding or withdrawal of treatment may be thought of. The patient's expressed
or anticipated wishes play a key role in decision-making on limitation of treatment.
If the patient has no more decision making capacities physicians and patient's next
of kin have to determine what would be in the patient's best interest. The patient
and/or his family, all attending physicians and the nursing staff have to agree when
limitation of care is taken into account. Hospital guidelines and written orders will
help physicians and nursing staff to manage these difficult situations. Whether treatment
has been limited or not, the patient and his family deserve all our medical and psychological
skills - until the end.
Zusammenfassung
Ärztliches Handeln beschränkt sich nicht nur auf die Anwendung von Methoden und Geräten.
Ebenso wichtig wie technisch-wissenschaftliche Fähigkeiten ist gerade in der Intensivmedizin
der Umgang mit den Grenzen der Medizin und der Respekt vor der Würde des Patienten.
Das Setzen von Grenzen für intensivmedizinisches Handeln ist unter medizinischen,
ethisch-moralischen, rechtlichen und ökonomisch-logistischen Gesichtspunkten unvermeidbar.
Diese Grenzen können den angeordneten Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen oder Therapieerweiterung,
aber auch Therapiereduktion umfassen, der Behandlungsabbruch im Sinne der aktiven
Beendigung aller lebenserhaltenden Maßnahmen kann bei nachgewiesenem Hirntod, wenn
eine Organentnahme nicht in Frage kommt oder abgeschlossen ist, erwogen werden. Aber
weder die Gesetzgebung, noch moralische Normen, noch objektive wissenschaftliche Parameter
erlauben eine eindeutige und allgemeingültige Festlegung von Grenzen intensivmedizinischen
Handelns. Unter Berücksichtigung von Ausmaß und Prognose der Erkrankung und der individuellen
Situation des Patienten lassen sich Konstellationen identifizieren, für die eine Therapiebegrenzung
in Frage kommt. Eine Schlüsselrolle bei der Definition und Anwendung von Behandlungsgrenzen
kommt dem expliziten oder potentiellen Willen des Patienten zu. In jede Entscheidung
für oder gegen eine Behandlungsbegrenzung müssen daher der Patient und, falls dieser
nicht mehr entscheidungsfähig ist, seine Angehörigen, aber auch alle behandelnden
Fachdisziplinen und Berufsgruppen einbezogen werden. Abteilungsrichtlinien und schriftliche
Niederlegung jedweder Entscheidung und der daraus resultierenden Konsequenzen erleichtern
behandelnden Ärzten und dem Pflegeteam den Umgang mit dieser schwierigen Situation.
Unabhängig von der Entscheidung für oder gegen eine Therapielimitierung haben Patienten
und Angehörige Anspruch auf optimale medizinische und psychische Betreuung - bis zum
Ende.
Key words
Ethics - guidelines - intensive care - patient's wishes - legal aspects - scoring
systems - withdrawal of life support - withholding of life support
Schlüsselwörter
Behandlungsabbruch - Ethik - Intensivmedizin - Patientenwille - rechtliche Kriterien
- Richtlinien - Scoring Systeme - Therapiebegrenzung
Literatur
jochen.schubert@med.uni-rostock.de
