Externe Qualitätssicherung für Managed-Care-Organisationen - Erfahrungen aus den USA

Zusammenfassung

Seit den 90er Jahren liegen in den USA Erfahrungen mit Instrumenten und Verfahren der externen Qualitätssicherung von Managed Care Organizations (MCOs) vor. Die hierbei führende Organisation ist das National Committee for Quality Assurance (NCQA), eine private, nicht erwerbswirtschaftliche Organisation, deren erklärtes Ziel es ist, mittels der Bewertung von MCOs und ihrer Versorgungsqualität und der Berichterstattung über die Ergebnisse eine Verbesserung der Versorgungsqualität zu erreichen. Die beiden komplementären Vorgehensweisen sind hierbei die Zertifizierung von MCOs sowie die Abbildung der Versorgungsqualität anhand eines standardisierten Katalogs von Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren (HEDIS). Die Anwendung dieser Information durch die verschiedenen Nutzergruppen und sich abzeichnende Auswirkungen der externen Qualitätssicherungsverfahren werden dargestellt. Wenn in Deutschland zukünftig eine stärkere Differenzierung der Krankenkassen untereinander stattfinden wird, z. B. durch selektive Vertragsabschlüsse oder eine zunehmende Etablierung umschriebener Netze von Leistungserbringern, in denen Elemente von Managed-Care angewandt werden, sollte diese Entwicklung - ergänzend zu dem organisationsinternen Qualitätsmanagement - begleitet werden von Maßnahmen zur externen Sicherung der Versorgungsqualität und einer höheren Transparenz des Versorgungsgeschehens. Diese sollten sowohl die Auswirkungen der Managed Care-Instrumente auf die Versorgungsqualität erkennen lassen als auch den Versicherten eine informierte Wahl der Krankenkassen bzw. Versorgungsnetze ermöglichen. Hierbei kann die Evaluation der beschriebenen Verfahren und Instrumente sowie der bei ihrer Anwendung gewonnenen Erfahrungen sehr hilfreich sein.

Abstract

Experience with external quality assurance of managed care organizations has been gained in the United States since the 1990's. The leading organization in this respect is the National Committee for Quality Assurance (NCQA) a private, not-for-profit organization with the aim of improving the quality of health care by assessing and reporting on the quality of managed care organizations. The NCQA’s two complementary strategies are the accreditation of managed care organizations and performance measurement using a standardized set of measures of structure, process and outcomes of care (HEDIS). Use of this information by the various user groups and effects of the external quality assurance activities are described. If following the recent years’ changes in legislation an increased diversification of sickness funds takes place in Germany, e. g., through selective contracting with distinct groups of providers or health care delivery organizations, or through a widespread establishment of integrated care networks using managed care tools, then - complementary to the quality management within these organizations - measures of external quality assurance and an increased transparency of care should be implemented. These should allow monitoring the effects of managed care instruments on the quality of care and facilitate informed choices of sickness funds and provider networks by consumers. In developing such concepts it can be very helpful to evaluate the described instruments and the experience with their application.

Managed Care - Qualitätssicherung - Zertifizierung - Performance Measurement - Versicherteninformation

Managed care - quality assurance - accreditation - performance measurement - consumer reports

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1 Dieser Zahl liegen statistische Erwägungen zugrunde.