Zusammenfassung
Transanale chirurgische Verfahren zur Resektion früher Rektumkarzinome haben gegenüber
den transabdominalen, radikalen Techniken klare Vorteile hinsichtlich einer Senkung
des peri- und postoperativen Komplikationsspektrums. Hierzu zählen niedrigere Letalitäts-
und Morbiditätsraten, fehlende Einschränkungen der Lebensqualität in Form von Störungen
der Kontinenzleistung sowie der Sexual- und Blasenfunktion und der Vermeidung einer
Anus-praeter-Anlage. Aus onkologischer Sichtweise liegen die Lokalrezidivraten im
UICC-Stadium I sowohl bei den radikalen als auch den lokalen Operationsverfahren <
10 %, bei vergleichbaren 5-Jahres-Überlebensraten von 80 - 95 %. In Langzeitstudien
mit einem Follow-up von ≥ 10 Jahren zeigte sich allerdings nach lokaler Therapie von
pT1-Karzinomen ein Anstieg der Rezidivrate auf 17 %. Zudem wurde ein Rückgang der
Überlebensrate auf 74 % beobachtet, unabhängig von der Möglichkeit einer radikalen
transabdominellen R0-Nachresektion der Lokalrezidive. Kombinierte Therapiekonzepte
(lokale Chirurgie plus Radio-/Chemotherapie) ergeben bis dato bei ungenügender Datenlage,
insbesondere bei Ausdehnung der Indikation auf höhergradige Tumorstadien, unbefriedigende
Ergebnisse. Nach derzeitigem Kenntnisstand stellen ausschließlich pTis und pT1-„low-risk”-Karzinome
(R0, G1 - 2, L0) Indikationen für ein lokal-chirurgisches Verfahren dar. Die entscheidende
prätherapeutische Untersuchung zur Einschätzung der Tumorinfiltrationstiefe und des
lokalen Lymphknotenstatus ist dabei die rektale Endosonographie. Unter den lokalen
Operationsverfahren stellt die TEM die Methode der Wahl dar.
Abstract
Transanal resection of early rectal carcinoma is superior to transabdominal, radical
resection concerning perioperative complications like mortality, morbidity, restriction
of life quality with incontinence, sexual and urinary dysfunction or the necessity
of an artificial anus. Local as well as radical resections of UICC I tumors lead to
comparable recurrence rates of less than 10 % and 5-year survival rates between 80
- 95 %. Long-term studies with follow-up times of more than 10 years indeed present
increasing recurrence rates over time of up to 17 % and a decrease of survival to
74 %, despite radical R0 resections of the recurrences. Data of combined therapy concepts
(local resection plus chemoradiation) are unsatisfactory, especially in advanced rectal
tumors. At present exclusively carcinoma in situ as well as pT1-„low-risk”-carcinoma
(R0, G1 - 2, L0) represent indications for local -resections. The most important preoperative
investigation is an endosonography of the rectum. Comparing the local proce-dures
the TEM is the technique of choice.
Schlüsselwörter
pT1-„low-risk”-Rektumkarzinom - rektale Endosonographie - lokale Exzision - radikale
Resektion - Lokalrezidiv - Überlebensrate - Radio-/Chemotherapie
Key words
pT1-„low-risk”-carcinoma - rectal endosonography - local excision - radical resection
- local recurrence - survival - chemoradiation
Literatur
- 1
Mitgley R, Kerr D.
Colorectal cancer.
Lancet.
1999;
353
391
- 2
Mandel J S, Bond J H, Church T R, Snover D C, Bradley G M. et al .
Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota
Colon Cancer Control Study.
N Engl J Med.
1993;
328
(19)
1365-1371
- 3
Mainprize K S, Mortensen N, Warren B F.
Early rectal cancer: recogni-tion, classification and treatment.
Br J Surg.
1998;
85
469
- 4
Ambacher T, Kasperk R, Schumpelick V.
Einfluss der transanalen Excision auf die Rezidivrate beim Stadium-I-Rectumcarcinom
im Vergleich zu radikal resezierenden Verfahren.
Chirurg.
1999;
70
1469-1474
- 5
Bleday R.
Local excision of rectal cancer.
World J Surg.
1997;
21
(7)
706-714
- 6
Sengupta S, Tjandra J J.
Local excision of rectal cancer: what is the evidence?.
Dis Colon Rectum.
2001;
44
(9)
1345-1361
- 7
Steele R J, Hershman M J, Mortensen N J McC, Armitage N C, Scholefield J H.
Transanal endoscopic microsurgery - initial experience from three centres in the United
Kingdom.
Br J Surg.
1996;
83
207-210
- 8 Heintz A, Mörschel M, Junginger T.
Ergebnisse der transanalen endoskopischen Operationstechnik im Vergleich zum radikalchirurgischen
Vorgehen beim T1-Karzinom der Rektumschleimhaut. In Büchler MW, Heald RJ, Ulrich B (Hrsg) Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen
Mesorektalen Excision. Basel; Karger Verlag 1998: 156-162
- 9
Winde G, Nottberg H, Keller R, Schmid K W, Bunte H.
Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Transanal endoscopic microsurgery
vs. anterior resection.
Dis Colon Rectum.
1996;
39
(9)
969-976
- 10
Heald R J, Moran B J, Ryall R D, Sexton R, MacFarlane J K.
Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision.
Arch Surg.
1998;
133
894-899
- 11
Salm R, Lampe H, Bustos A, Matern U.
Experience with TEM in Germany.
End Surg.
1994;
2
251-254
- 12
Renner K, Rosen H, Novi G, Hölbling N, Schiessel R.
Quality of life after surgery for rectal cancer.
Dis Colon Rectum.
1999;
42
1160-1167
- 13
Havenga K, Enker W, McDermott K. et al .
Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic
nerve preservation for carcinoma of the rectum.
J Am Coll Surg.
1996;
182
495-502
- 14
Banerjee A K, Jehle E C, Kreis M E, Schott U G, Claussen C D, Becker H D, Starlinger M,
Buess G.
Prospective study of the proctographic and functional consequences of transanal endoscopic
microsurgery.
Br J Surg.
1996;
83
211-213
- 15 Deutsche Krebsgesellschaft e. V. (Hrsg.) Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien
2002. Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen. München; Zuckschwerdt 2002: 172
- 16
Hermanek P , Wiebelt H ;, Staimmer D, Hermanek P.
Prognostic factors of rectum carcinoma-experience of the German Multicentre Study
SGCRC.
Tumori.
1995;
81
60-64
- 17
Mason A Y.
President’s address. Rectal cancer: the spectrum of selective surgery.
Proc R Soc Med.
1976;
69
(4)
237-244
- 18
Kim N K, Kim M J, Yun S H, Sohn S K, Min J S.
Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography,
and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer.
Dis Colon Rectum.
1999;
42
770-775
- 19
Langer C, Liersch T, Wustner M, Muller D, Kilian D, Füzesi L, Becker H.
Endosonography in epithelial rectal tumors.
Value of a differentiated therapy concept Chirurg.
2001;
72
(3)
266-271
- 20
Liersch T, Langer C, Jakob C. et al .
Präoperative Diagnostik beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom (≥ T3 oder N+).
Chirurg.
2003;
74
224-234
- 21
Guinet C, Buy J N, Ghossain M A, Sezeur A, Mallet A, Bigot J M, Vadrot D, Ecoiffier J.
Comparison of magnetic resonance imaging and computed tomography in the preoperative
staging of rectal cancer.
Arch Surg.
1990;
125
(3)
385-388
- 22
Beynon J, Mortensen N J , Foy D MA, Channer J L, Virjee J. et al .
Endorectal sonography: laboratory and clinical experience in Bristol.
Int J Colorect Dis.
1986;
1
212-215
- 23
Grabbe E, Lierse W, Winkler R.
The perirectal fascia: Morphology and use in staging of rectal carcinoma.
Radiology.
1983;
149
241-246
- 24
Civelli E M, Gallino G, Mariani L, Cozzi G, Biganzoli E. et al .
Double-contrast barium enema and computerised tomography in the pre-operative evaluation
of rectal carcinoma: are they still useful diagnostic procedures?.
Tumori.
2000;
86
389-392
- 25
Thoeni R F.
Colorectal cancer. Radiologic staging.
Radiol Clin North Am.
1997;
35
457-485
- 26
Hünerbein M, Totkas S, Ghadimi B M, Schlag P M.
Preoperative evaluation of colorectal neoplasms by colonoscopic miniprobe ultrasonography.
Ann Surg.
2000;
232
(1)
46-50
- 27
Hünerbein M, Schlag P M.
Three-dimensional endosonography for staging of rectal cancer.
Ann Surg.
1997;
225
(4)
432-438
- 28
Nascimbeni R, Burgart L J, Nivatvongs S, Larson D R.
Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum.
Dis Colon Rectum.
2002;
45
(2)
200-206
- 29 Metzger J, Harder F, von Flüe M.
Rektumkarzinom. In: Siewert JR, Harder F, Rothmund M (Hrsg) Praxis der Viszeralchirurgie. Berlin;
Springer 2001: 659-684
- 30
Parks A G, Stuart A E.
The management of villous tumours of the rectum.
Br J Surg.
1973;
60
688-695
- 31
Sakamoto G D, Mac Keigan J M, Senagore A J.
Transanal excision of large rectal villous adenomas.
Dis Colon Rectum.
1991;
34
880-885
- 32
Langer C, Liersch T, Süss M, Siemer A, Markus P M, Ghadimi B M, Füzesi L, Becker H.
Surgical cure for early rectal carcinoma (T1, low-risk) and rectal adenoma - A comparison
of transanal endoscopic microsurgery (TEM) using ultrasound or electrosurgery with
conventional transanal resection and radical surgery.
Int J Colorectal Dis.
2003;
18
222-229
- 33
Said S, Stippel D.
10-jährige Erfahrungen mit der transanalen endoskopischen Mikrochirurgie.
Chirurg.
1996;
67
139-144
- 34
Langer C, Liersch T, Markus P, Suss M, Ghadimi M, Füzesi L, Becker H.
Transanal endoscopic microsurgery (TEM) for minimally invasive resection of rectal
adenomas and „Low-risk” carcinomas (uT1, G1 - 2).
Z Gastroenterol.
2002;
40
(2)
67-72
- 35
Bueß G, Kayser J.
Technik und Indikation zur sphinktererhaltenden transanalen Resektion beim Rectumcarzinom.
Chirurg.
1996;
67
121-128
- 36
Mentges B, Bueß G, Effinger G, Manncke K, Becker H D.
Die lokale Therapie des Rektumkarzinoms.
Chirurg.
1996;
67
133-138
- 37
Raestrup H, Manncke K, Mentges B, Buess G, Becker H D.
Indications and technique for TEM (transanal endoscopic microsurgery).
Endosc Surg Allied Technol.
1994;
2
(5)
241-246
- 38
Nagtegaal I D, Marijnen C A, Kranenbarg E K, van de Velde C J, van Krieken J H.
Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence
in rectal carcinoma: not one millimetre but two millimetres is the limit.
Am J Surg Pathol.
2002;
26
350-357
- 39
Baron P, Enker W, Zakowski M, Urmacher C.
Immediate vs. salvage resection after local treatment for early rectal cancer.
Dis Colon Rectum.
1995;
38
177-181
- 40
Lamont J, Mc Carty T, Digan R, Jacobson R, Tulanon P, Lichliter W.
Should locally excised T1 rectal cancer receive adjuvant chemoradiation?.
Am J Surg.
2000;
180
402-406
- 41
Chakravarti A, Compton C C, Shellito P C, Wood W C, Landry J, Machuta S R, Kaufman D,
Ancukiewicz M, Willett C G.
Long-term follow-up of patients with rectal cancer managed by local excision with
and without adjuvant irradiation.
Ann Surg.
1999;
230
(1)
49-54
- 42
Saclarides T.
Transanal endoscopic microsurgery.
Arch Surg.
1998;
133
595-599
- 43
Lezoche E, Guerrieri M, Paganini A M, Feliciotti F.
Long-term results of patients with pT2 rectal cancer treated with radiotherapy and
transanal endoscopic microsurgical excision.
World J Surg.
2002;
26
(9)
1170-1174
- 44
Kim C, Yeatman T, Coppola D. et al .
Local excision of T2 and T3 rectal cancers after downstaging chemoradiation.
Ann Surg.
2001;
3
352-359
- 45
Paty P B, Nash G M, Baron P, Zakowski M, Minsky B D, Blumberg D, Nathanson D R, Guillem J G,
Enker W E, Cohen A M, Wong W D.
Long-term results of local excision for rectal cancer.
Ann Surg.
2002;
236
(4)
522-529
- 46
Langer C, Markus P, Liersch T, Füzesi L, Becker H.
Ultra-Cision or high-frequency knife in transanal endoscopic microsurgery (TEM)?.
Advantages of a new procedure. Surg Endosc.
2001;
15
(5)
513-517
- 47
Kunihiro M, Tanaka S, Haruma K. et al .
Electrocautery snare resection stimulates cellular proliferation of residual colorectal
tumor.
Dis Colon Rectum.
2000;
43
1107-1115
Dr. Claus Langer
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