Diskussion - Korrespondenz zu der Arbeit: Chronisches kraniozervikales Beschleunigungstrauma

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Leserbrief

Ende der konservativen Orthopädie

Dr. Uwe Oppel

Die zentrale Hypothese dieses Artikels, dass nicht die physikalische Primärverletzung, sondern ein primäres Angsterleben vor dem Hintergrund der "Struktur - und Ergebnisqualität" der tatsächlichen medizinischen und sozialen Versorgungssysteme die einzige, zumindest aber die wesentliche Ursache für die ca. 20 % chronischer Verläufe nach derartigen Bagatelltraumen sein soll, ist nicht wirklich neu, wird aber nach wie vor nicht überzeugend begründet.

Der umfangreiche und mitunter verwirrende posttraumatische Symptomenkomplex wird zutreffend geschildert, die pauschale Kausalitätszuordnung all dieser Symptome zu einer simplen Angststörung ist dagegen eine sehr persönliche Hypothese des Autors, die bei Verzicht auf eigene Studien oder Literaturverweise keine wirkliche Überzeugungskraft entwickeln kann.

Unter Experten und in der wissenschaftlichen Literatur wird inzwischen von der sogen. "whiplash associated disease" gesprochen, um den epidemiologisch gesicherten Tatsachen sowie dem medizinisch - inhaltlichen Unverständnis Rechnung zu tragen: Unabhängig von der Kollisionsenergie stellen ausschließlich derartige Verkehrsunfälle die Eintrittspforte in die vorhandenen westlich - medizinischen Versorgungssysteme dar, die dann nicht verhindern können, dass eine nennenswerte Zahl schwer kranker Patienten zurückbleibt bzw. entsteht.

Per Titel ein "kraniozervikales Beschleunigungstrauma", also eine primär physikalische Belastung als conditio sine qua non für die ggf. nachfolgende Patientenkarriere zu fordern, um dann im Ergebnis eine primäre, nur nicht behandelte Angststörung als kausale Grundlage für die finale, aber nicht näher bezeichnete Krankheit zu unterstellen, ist absolut unlogisch.

Was ist das spezifische an der Schrecksituation bei einer Heckkollision? Ohne konkrete und belastbare Hinweise auf eine praetraumatische Psychopathologie ist zudem die Spontanmanifestation einer eigenständigen Angststörung zum Zeitpunkt eines Blechschadens zumindest mit den deutschen zivil - und sozialrechtlichen Kausalitätskriterien unvereinbar.

Es ist weltweiter medizinischer und juristischer Standard und Konsens, nach Unfällen in akut auftretenden körperlichen Beschwerden bei fehlender Psychopathologie einen somatischen Schaden zu erkennen und zu akzeptieren, dass sich die letztliche Schmerzursache oft nur mittel medizinischem Wissen und nur ausgesprochen selten mit technischen Methoden ermitteln lässt.

Unterstellt, dass die tatsächlichen medizinischen und sozialen Versorgungssysteme wirklich fehlerhaft die primäre und rein psychische Angststörung als eigentliche Symptomursache übersehen und fälschlich eine behandlungsbedürftige somatische Verletzungsfolge annehmen, würde die tatsächliche Therapie mit ihren auf körperliche Veränderungen gerichteten Maßnahmen dann aber sekundäre somatische Unfallfolgen hervorrufen, für deren finanzielle Konsequenzen der Unfallverursacher bzw. die zuständige Versicherung regulierungspflichtig würde.

Weiterhin unterstellt, dass die sehr einseitige Interpretation der IASP Definition von Schmerz durch den Autor zuträfe und daher Schmerz vorwiegend ein Gefühlserlebnis sei, würde damit die konservative Orthopädie/ Physiotherapie der unspezifischen Wirbelsäulenbeschwerden (>> 80 % aller Wirbelsäulenbeschwerden) als Scharlatanerie und vorsätzliche Körperverletzung gekennzeichnet, selbst der kurzzeitige Einsatz von Analgetika zur bewussten ärztlichen Fehlbehandlung abgewertet, weil krankheitsursächlich der verstärkte Einsatz von Psychopharmaka und Psychotherapie geboten wäre.

Atemberaubend die Argumentation, dass seine Hypothese einer Hemmung der Spontanheilung durch die vorhandenen medizinischen Versorgungssysteme dadurch bestätigt würde, dass keine diesbezüglichen Publikationen existieren.

Alternativ aber eine primäre Angstreaktion als exklusive Unfallfolge zu unterstellen und gleichzeitig zu behaupten, dass sich der Patient von seiner Angstkrankheit nur selber heilen könne, überzieht m.E. die Kritik an der derzeitigen medizinischen Versorgungsqualität und redet unbegründet einem therapeutischen Nihilismus das Wort. Der Verzicht auf einen Arztbesuch aber könnte dann vom Unfallverursacher und den beteiligten Versicherungen unter Hinweis auf die Schadensminderungspflicht des Verunfallten als Argument sowohl gegen eine primäre oder anhaltende Leistungspflicht verwertet werden - ist also für den Verunfallten nicht wirklich ratsam.

Honorig aber, dass der Autor einräumt, im praktischen therapeutischen Alltag Betroffene nicht davon überzeugen zu können, dass primär eine psychotherapeutische Bearbeitung der Folgen der automobilen Kontaktaufnahme erforderlich ist. Ggf. erklärt sich dies dadurch, dass der Autor wenig überzeugend beklagt, dass ein starres kartesianisches Krankheitsmodell und gutachterliche Bewertungsvorschriften einer vorangegangenen Arzt - Patient - Beziehung schon in dieser eine angemessene Berücksichtigung psychosozialer Risikofaktoren/ Krankheitsanteile, d.h. eine zeitgemäße Medizin verhindern würden.

Mit dem (iatrogenen?) psychischen Erklärungsmodell des Autors würde in Deutschland zudem lediglich die private Unfallversicherung von einer Leistungspflicht für die chronischen Schmerzen nach physikalischen Primärschäden befreit. Hierzu ist generell anzumerken, dass sich angesichts derartiger Tendenzen in der traumatologischen Begutachtungspraxis ernsthaft die Frage stellt, ob solche Versicherungen noch den versprochenen und bezahlten Schutz gegenüber schmerzhaften Unfallfolgen bieten, d.h. auch für den Versicherungsnehmer sinnvoll sind.

Zudem ist mehr als fraglich, ob sich auch die therapeutisch aktiven Ärzte und ihre Haftpflichtversicherungen mit diesem gutachterlichen Erklärungsmodell und den daraus resultierenden Konsequenzen einverstanden erklären können.

Dr. med. Uwe Oppel, Arzt für Orthopädie, Chirotherapie, Laarstr. 2 - 4, 58636 Iserlohn

Antwort

Stellungnahme zur Leserzuschrift von Dr. Uwe Oppel "Ende der konservativen Orthopädie" vom Autor Dr. Christfried Mayer

Dr. Christfried Mayer

Kollege Oppel kritisiert, der Inhalt meines Artikels und die Bezeichnung "kraniozervikales Beschleunigungstrauma" seien eine contradictio in se. Bei dieser Bezeichnung handelt es sich um diejenige, auf die sich die Fachleute in der Schweiz geeinigt haben. Die Bezeichnung "whiplash injury" ist sicher falsch, da keine "Peitschenschlag"-Bewegung stattfindet, entsprechend ist auch die Bezeichnung "whiplash associated disorder" unlogisch. Alle Bezeichnungen, die in Gebrauch sind, suggerieren eine unfallbedingte Verletzung im Halswirbelsäulenbereich. Der Verfasser hat selbstverständlich nicht die Kompetenz gehabt, eine neue diagnostische Entität zu kreieren, sondern muss sich an die geläufigen diagnostischen Begriffe halten.

Die Häufigkeit des Krankheitsbildes scheint deutliche Zusammenhänge mit dem Versicherungssystem (in Litauen waren z. B. keine Schadenfälle bekannt geworden), schlussendlich mit dem juristischen System aufzuweisen. Seit dem höchstrichterlichen Urteil in der Schweiz 1991, mit dem die Beweislast für die Geltendmachung von "Schleudertrauma"-Folgen erleichtert wurde, haben sich in der Deutschschweiz die Fälle etwa verzehnfacht. Der Verfasser hat sich aber absichtlich aus der die "Schleudertrauma"-Diskussion beeinflussenden Vermischung juristischer und medizinischer Faktoren herausgehalten, sondern rein medizinisch aufgrund eigener intensiver Begutachtung hunderter Fälle sowohl als Nervenarzt als auch gleichzeitig Leiter der in all diesen Fällen durchgeführten polydisziplinären Abklärung (regelmässig die Fächer Orthopädie/Rheumatologie, Neurologie, Psychiatrie und Neuropsy-chologie beinhaltend) geäußert. Kollege Oppel hingegen wechselt zum Teil auf die juristische Ebene, wenn er argumentiert, ohne Hinweise für eine prätraumatische Psychopathologie sei die Spontanmanifestation einer eigenständigen Angststörung zum Zeitpunkt eines Blechschadens zumindest mit den deutschen zivil- und sozialrechtlichen Kausalitätskriterien unvereinbar. D. h. was juristisch nicht sein darf, medizinisch nicht sein kann. So absurd eine solche Argumentation bei genauerer Betrachtung erscheinen mag, so real prägt sie die Versicherungsmedizin: Nicht Mediziner, sondern Juristen entscheiden, was als Unfallfolge anerkannt und entschädigt wird und was nicht.

Was dann selbstverständlich Auswirkungen auf die Durchführung bzw. Unterlassung medizinischer Handlungen, schließlich aber auch medizinischen Denkens hat. Die "railway spi-ne" verschwand in Deutschland nach höchstrichterlichem Urteil 1926. Wie sehr die Medizin sich auch weiterhin durch Ideologien beeinflussen lässt, hat LUCIRE [1] beschrieben:

Im angelsächsischen Raum mit Schwerpunkt Australien, wurde - vor allem in den 1980er Jahren - das "repetitive strain injury" diagnostiziert und behandelt, bis es sich herausstellte, dass diese angebliche Überlastungsschädigung im Hand- / Armbereich der Vorstellung zunächst von Ärzten, dann einer zunehmenden Zahl von Patienten entsprungen war, mit zahlreichen "wissenschaftlichen" Artikeln hierzu und einer steigenden Zahl von Invalidisierungen, bis die Symptomatik als Somatisierungsphänomen erkannt, damit für Patienten und Ärzte uninteressant wurde und schließlich praktisch verschwand.

Der Verfasser sieht es als seine Aufgabe an, zu selbstkritischem medizinischem Denken anzuregen. Dies ist die Grundlage für eine evidenzbasierte Medizin, die leider zunehmend nur in ihrer formalisierten Form (Evidenzgrade nach Studientypen) und damit stark verkürzt wahrgenommen wird. Ich habe mich ausdrücklich gegen das kartesianische Modell, wonach der Mensch aus einem maschinenmäßig funktionierenden Körper und aus einer immateriellen Seele besteht, ausgesprochen. Dieses Konzept ist aber, obwohl wissenschaftlich völlig obsolet, strukturell derart tief in Medizin und Gesellschaft verwurzelt, dass sich die meisten Menschen dem nicht entziehen können, so offenbar auch Kollege Oppel. Er missversteht den kritisierten Artikel in dem Sinne, dass eine somatische Verletzungsfolge bestritten würde, während ich ausdrücklich (Abbildung 1 des kritisierten Artikels) darauf hingewiesen habe, dass sowohl Körperschaden als auch Angst zu vegetativer Dysfunktion und Schmerz führen können. Der Inhalt des Artikels wird völlig verdreht, wenn Kollege Oppel die Behauptung unterstellt, der Einsatz von Analgetika sei als fehlindiziert beurteilt worden. Die Gabe von Analgetika und Psychopharmaka schliesst sich nicht aus; im Gegenteil entspricht die Kombination in schwereren Fällen anhaltender Schmerzen dem heutigen Standard und sollte in der Regel durchgeführt werden, bevor auf Opioide zurückgegriffen wird. Leider übersieht Kollege Oppel, dass schlussendlich die wichtigste Droge der Arzt selber ist. Dem Verfasser therapeutischen Nihilismus zu unterstellen, bedeutet ein fundamentales Unverständnis für die gemachten Aussagen. Klar geht aus meinem Artikel hervor, dass der Arzt zu helfen hat, und zwar indem er entängstigend auf den Patienten einwirkt, statt - was leider sehr häufig vorkommt - dessen Ängste noch durch die Mitteilung scheinbar pathologischer organischer Befunde ohne klinische Relevanz zu vergrößern, z. B. Mitteilung eines Bandscheibenvorfalls - ohne neurologische Symptome - unter Verschweigen der Tatsache, dass die Häufigkeit von Diskushernien mit dem Alter korreliert und die meisten davon klinisch symptomlos sind. Wichtig ist dem Verfasser auch, dass die ärztliche Hilfe eine Hilfe zur Selbsthilfe sein sollte. Er sieht tagtäglich Fälle, in denen die Patienten eine regressive psychische Entwicklung durchgemacht haben, und zwar gefördert durch intensive medizinische Therapien, welche die Selbstkompetenz des Patienten reduzieren, indem sie ihn in eine abhängige Rolle bringen. Die Erzeugung einer passiven Erwartungshaltung ist mit einer düsteren Prognose bezüglich Schmerzchronifizierung verbunden.

Um aus einer Entwicklung Richtung Invalidenrolle herauszukommen, müssen Schmerzpatienten aktive Bewältigungsstrategien entwickeln; genau dasselbe gilt für die Überwindung von Angst, worauf der Verfasser hingewiesen hat. Die Erkenntnis, dass Hilfe, die nicht aktiviert, sondern passiv macht, krankheitsfördernd ist, ist in der Geriatrie gottlob inzwischen Standard, die frühere "satt und sauber"-Pflege gilt heutzutage als Kunstfehler. Dieselbe Erkenntnis hat in die Rehabilitationsmedizin Einzug gehalten. Die ärztliche Kunst besteht darin, für Art und Ausmaß der Hilfe genau die Indikation zu überprüfen. Darüber hinausgehende Hilfe macht krank. Und was das kraniozervikale Beschleunigungstrauma betrifft, hat sich der früher praktisch obligat verordnete weiche Halskragen als heilungshemmend erwiesen. Die Umsetzung dieser Erkenntnisse in der Praxis ist jedoch sehr schwierig. Denn die meisten Patienten ziehen passive Massnahmen vor, selbstverständlich wird der Einfluss psychischer Faktoren weitgehend geleugnet, da nach wie vor auch in Mitteleuropa der Sozialstatus eines körperlich Kranken deutlich höher ist als der eines Patienten mit psychischen Konflikten. Auch wenn - wie Kollege Oppel selbst schreibt - 80 % der Wirbelsäulenbeschwerden unspezifisch sind und, wie der Orthopäde G. WADDELL [2] aufgezeigt hat, eher durch psychosoziale als durch orthopädische Faktoren geprägt sind - was keineswegs gleichbedeutend damit ist, dass keinerlei Störungen am Bewegungsapparat vorliegen - so werden die Patienten zum Orthopäden und nicht zum Psychiater kommen. Denn zum ersten müssen vorrangig allfällige spezifische Wirbelsäulenbeschwerden abgeklärt werden, darüber hinaus bleiben viele Rückenschmerzepisoden selbstlimitierend; selbstverständlich wirkt auch muskuläres Training günstig. Absicht des Autors ist es gewesen, orthopädisch tätige Kollegen für einen geschickteren Umgang mit Patienten nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma zu sensibilisieren.

Wenn Kollege Oppel den Vorwurf macht, die auf langjähriger klinischer Erfahrung und intensiver Auseinandersetzung mit dem Thema beruhende Meinung des Verfassers sei völlig unbegründet, ist ihm zu entgegnen, dass sie auf bestmögliche Weise, soweit dies im medizinischen Bereich überhaupt möglich ist, bewiesen ist: Eine Gruppe von gesunden Proban-den, bei genauerer Untersuchung verglichen mit der Durchschnittsbevölkerung sogar überdurchschnittlich gesund, ohne jede vorbestehende Psychopathologie, wurde von CASTRO [3] einem simulierten kraniozervikalen Beschleunigungstrauma ohne jegliche relevante physikalische Einwirkung ausgesetzt. Danach entwickelten, erwiesenermaßen rein aufgrund des psychischen Erlebens, ca. 20 % der vorher beschwerdefreien Freiwilligen typische Symptome des kraniozervikalen Beschleunigungstraumas. Dabei war das Leitsymptom unmittelbar nach dem Schein-Unfall ein Schrecken, in etwa einem Drittel der Fälle aber eine rein vegetative Angstsymptomatik ohne Klage über Angst. 1 - 3 Tage nach der Placebokollision klagte keine der betroffenen Personen mehr über Angst, der größte Teil hingegen über Nackenschmerzen; weitere Symptome waren Schwindel, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Tinnitus u. a.. Zusätzlich wurde berichtet, dass diese Individuen sich von den anderen durch feine vorbestehende psychische Auffälligkeiten, gemessen im Freiburger-Persönlichkeitsinventar unterschieden. Wir führen bei unseren Patienten oft einen anderen Persönlichkeitstest, den MMPI-2, durch, allerdings erst im Rahmen der Begutachtung. In der grossen Mehrzahl der Fälle sind auch bei uns psychische Auffälligkeiten feststellbar im Sinne einer Persönlichkeitsstruktur mit Somatisierungs- bzw. Konversionsneigung (hohe Subskalenwerte für Hypochondrie und Hysterie, relativ niedrige für Depression). Die These des Verfassers, dass häufig nicht mehr wahrgenommenes, somatisiertes Angst-erleben - somit gemäß ICD-10 keine Angststörung, sondern Somatisierungsneigung - eine wesentliche Rolle spielt, steht somit auf solider Basis.

Dr. med. C. Mayer, Chefarzt MEDAS, Facharzt für Neurologie, Allgemeine Medizin FMH, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Kornhausstr. 3, CH-9000 St. Gallen

Kommentar zur Antwort

Stellungnahme zur Antwort von Dr. Christfried Mayer

Unbestreitbare und auch vom Kollegen Mayer unbestrittene Tatsache ist, dass rein chronologisch nach derartigen "Unfällen" vor dem Hintergrund der westlichen medizinischen Versorgungssysteme / Rechtsordnungen gravierende, ansonsten meist unerklärliche Gesundheitsrisiken für die Betroffenen entstehen, die in den nicht seltenen Ausnahmeverläufen realisiert, nennenswerte finanzielle Folgekosten für die Gesellschaft (Arbeitgeber, Kranken-, Renten- und Unfallversicherung, Verunfallte) bewirken.

Dass Herr Kollege Mayer aufgrund des Vorschlages einer Schweizer Arbeitsgruppe (kraniocervicales Beschleunigungstrauma) zum terminologischen Umgang mit diesem unbestreitbaren medizinisch - gesellschaftlichen Problem den unter internationalen Experten üblichen Begriff (Whiplash associated disease) als falsch bezeichnet, wirft unmittelbar die Frage auf, ob er die internationale Literatur zum Thema vorurteilsfrei zur Kenntnis genommen hat.

Herr Kollege Mayer trägt in seiner ergänzenden Stellungnahme vor, sich aus der Vermischung juristischer und medizinischer Faktoren heraushalten zu wollen, d.h. er will Krankheiten auch im Jahre 2007 immer noch nicht als bio- psycho- soziale Phänomene betrachten - m. E. weder eine zeitgemäße noch akzeptable Sicht der Medizin und ein Kernpunkt meiner Kritik. So setzt z. B. schon die begründete und begründungsfähige Attestierung einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt nicht nur die Kenntnis von Art und Ausprägung der medizinischen Gesundheitsstörungen sondern u. a. auch die der tatsächlichen Belastungen/ Anforderungen der jeweiligen Erwerbstätigkeit voraus - mit rein medizinischen Befunden kann eine derartige sozialmedizinische Entscheidung oft gar nicht getroffen und für alle Beteiligten verbindlich werden.

Spontanfrakturen auch ohne erkennbare Knochenkrankheit sind der Medizin bekannt. Die sozialmedizinische Argumentation mit einer derartigen Spontanfraktur zum Zeitpunkt eines Unfalles ist dagegen nach medizinischen Kriterien nicht wirklich überzeugend und sollte daher in ärztlichen Gutachten den juristischen Entscheidungsträgern nicht als regelmäßige und belastbare, sondern allenfalls als auch ausnahmsweise denkbare Entscheidungsgrundlage vorgestellt werden. Warum Herr Kollege Mayer meine Kritik an seiner analogen Argumentation mit einer regelmäßigen Spontanmanifestation einer eigenständig - krankhaften Angststörung zum Unfallzeitpunkt / somatoformen Schmerzstörung im Verlauf einer Unfallbehandlung nicht inhaltlich erwidert sondern selbst das Attribut "absurd" wählt, brauche ich nicht zu wissen.

Dass Herr Dr. Mayer als ärztlicher Gutachter dann aber den Patienten in ärztlicher Betreuung zur selbstständigen und selbsttätigen Überwindung dieser von den ärztlichen Therapeuten angeblich regelmäßig übersehenen Angststörung auffordert, erzeugt zumindest Verwunderung.

Massive ärztliche Skrupel entstehen, wenn Herr Dr. Mayer im Ergebnis die sozialmedizinische Leistungspflicht dritter mit dem medizinischen Pseudoargument verneinen möchte, dass der Patient seinen zumutbaren Beitrag (selbstständige Überwindung der Angststörung) zur tatsächlichen Therapie unterlassen habe - die Schadensminderungspflicht unserer Rechtsordnung beinhaltet für den Verunfallten ganz sicher nicht die Kenntnis und Anwendung der oder einer erfolgreichen Therapie.

Herr Dr. Mayer verkennt oder missachtet damit wiederum die Rechtsordnung, nach der allein der Arzt primär für die inhaltliche Gestaltung und sekundär das Behandlungsresultat einer Arzt Patient Beziehung verantwortlich ist - zweites aber nur solange der Patient den Therapievorgaben folgt.

Die unverblümte Aufforderung an den Verunfallten, die tatsächlichen ärztlichen Therapievorgaben durch eigene Beiträge heimlich zu ergänzen, ist rein medizinisch zumindest fragwürdig - wenn schon außer Gutachtern wie Dr. Mayer die therapeutisch aktiven Fachärzte die "richtige" Therapie nicht kennen, woher sollte der Patient als wirklicher Laie dieses spezifische Wissen haben, um solche Aktivitäten zu entfalten. Solch pauschale Empfehlungen zur eigenmächtigen Therapie werden daher nicht von den juristischen Regeln zur ärztlichen Heilkunst gedeckt.

Gerade aber diese Regeln der ärztlichen Kunst garantieren vor dem Hintergrund dieser Rechtsordnung, dass ein Arzt trotz seiner alleinigen Verantwortung für sämtliche Aspekte der Therapie keinen Behandlungserfolg, sondern nur ein "kunstgerechtes" Handeln schuldet.

Herr Dr. Mayer trägt in seiner Replik u. a. vor: Um aus einer Entwicklung Richtung Invalidenrolle herauszukommen, müssen Schmerzpatienten aktive Bewältigungsstrategien entwickeln; genau dasselbe gilt für die Überwindung von Angst, worauf der Verfasser hingewiesen hat.

Ich vermag nicht zu erkennen, dass u. a. diese Aussage des Herr Dr. Mayer ein Beispiel für selbstkritisches medizinisches Denken bilden könnte. In unserer arbeitsteiligen Gesellschaft und der bestehenden Rechtsordnung muss nicht der Erkrankte, sondern der behandelnde Arzt die grundlegenden Erkrankungen / Befindlichkeitsstörungen als solche erkennen und in akut und langfristig wirksame Bewältigungsstrategien / medizinische Therapiekonzepte umsetzen. Solange ein Verunfallter während einer konkreten Unfallbehandlung den spezifischen therapeutischen Vorgaben des behandelnden Arztes nachkommt, trifft ihn keinerlei Verantwortung für das tatsächliche Behandlungsergebnis.

Herr Kollege Mayer offenbart also freiwillig eine fundamentale Unkenntnis der juristischen Grundlagen für eine zutreffende sozialmedizinische Kausalitätszuordnung der Resultate einer im Vergangenen liegenden ärztlichen Unfallbehandlung / Therapie.

Ein selbstkritisches medizinisches Denken hätte auch den letztlich undifferenzierten Vorwurf unterbunden, ein zuviel an ärztlicher Diagnostik und Therapie pauschal als Kunstfehler bezeichnen zu wollen. Das tatsächliche therapeutische Problem liegt doch darin, im jeweiligen Einzelfall als ärztlicher Behandler zu entscheiden, ob und wann anhaltende Beschwerden als unveränderbare Defektheilung akzeptiert werden müssen oder ob sich durch weitere Diagnostik nicht doch noch konkrete Therapiechancen ergeben oder sonstige therapeutische Alternativen versucht werden dürfen / müssen.

Praktisch habe ich es noch nie erlebt, dass ein Arzt wegen eines zuviel an Diagnostik für ein schlechtes Behandlungsergebnis verantwortlich gemacht wurde. Gleiches gilt, wenn nach dem kunst - und zeitgerechten Ausschöpfen des schulmedizinischen Behandlungsrepertoires der behandelnde Arzt den anhaltenden Beschwerden seiner Patienten mit additiven oder alternativen Behandlungsmethoden Abhilfe verschaffen wollte.

So pauschal wie Dr. Mayer vorträgt, können und sollten ärztliche Kollegen nur wegen eines ausgebliebenen Behandlungserfolges nicht gleich einer angeblich ex ante erkennbaren, d. h. grob fahrlässigen Fehlbehandlung bezichtigt werden. Unvermeidbar drängt sich aber in diesem Zusammenhang die Frage auf, ob nicht die Indikation des Herrn Dr. Mayer zum Einsatz peripher wirkender Analgetika durch die gleichzeitige diagnostische Begründung mit einer reinen Angst- / Somatisierungsstörung diese Norm erfüllt.

Ohne Rechtsordnung gäbe es weder sozialmedizinisch relevante Krankheiten, Unfallfolgen und / oder Behandlungsfehler, noch könnten daraus individuelle Entschädigungsansprüche entstehen. Nach dieser Rechtsordnung erzeugt aber selbst eine erkennbar fehlerhafte Unfallbehandlung nur weitere Unfallfolgen, für deren materielle Folgen sowohl der Unfallverursacher wie die beteiligten Versicherungen uneingeschränkt regulierungspflichtig bleiben.

Für diesen Tatbestand sieht die gleiche Rechtsordnung aber auch vor, dass Unfallverursacher und betroffene Versicherungen materiellen Regress beim Arzt / seiner Haftpflichtversicherung nehmen können, wenn ihnen der Nachweis eines Behandlungsfehlers gelingt - nicht der Verunfallte, sondern der Unfallverursacher und die interessierten Versicherungen tragen hierbei dann aber die entsprechende Beweislast.

Stolpern, hinfallen und unverletzt aufstehen ist die medizinische Theorie zu diesem Bagatelltrauma. Medizinische Praxis ist dagegen, dass 42 % aller in Deutschland überhaupt auftretenden Frakturen (bei Frauen 59 %, bei Männern 33 %) durch simples und einfaches Stolpern und Hinfallen verursacht werden und dass nicht alle Frakturen komplikationslos ausheilen, gehört zu den medizinischen Binsenweisheiten, ohne gleichzeitig den Hinweis auf einen ärztlichen Behandlungsfehler zu bilden.

Dass eine fehlende Diagnose eine Behandlungsindikation ausschließt, ist ebenso Konsequenz unserer Rechtsordnung, wie dass ein posttraumatisch fehlender medizinischer Nachweis nicht wirklich eine Unfallfolge, sondern nur eine entsprechende Entschädigung ausschließt. Gerade der Jurist unterscheidet diesbezüglich in seinem Urteilstenor sehr wohl und fein, ob dem ärztlichen Gutachter ein Schadensnachweis zweifelsfrei oder ausreichend gesichert erscheint, nicht gelingt oder ein Unfallschaden als medizinisch ausgeschlossen bezeichnet wird.

Wenn Herr Dr. Mayer die weltweit einzige Studie anspricht, die über eine zeitweilige Symptombildung bei "sensiblen" Freiwilligen nach einer Placebo Kollision berichtet, so sollte er gleichzeitig darauf hinweisen, dass diese Symptomatik in etwa der "Problematik" bei Regelverläufen nach echten Unfällen entspricht, sich also hinsichtlich Ausprägung und Dauer fundamental von den realen Ausnahmeverläufen unterscheidet, die unter / trotz realer Therapie auftreten und final zu den bekannten gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen. Ob nur die milden und vorübergehenden oder auch die gravierenden und anhaltenden posttraumatischen Symptome auf einer Somatisierungsneigung oder / und einer somatischen Verletzung des "Frontmannes" beruhen, kann medizinisch derzeit nur anhand anamnestischer Informationen mit unterschiedlichen Wahrscheinlichkeiten begründet werden, ist aber für die finale sozialmedizinische Kausalitätsfrage meist auch unerheblich - hierbei zählt nämlich aufgrund der Schadensminderungspflicht des Betroffenen nur das tatsächliche ärztliche Therapieergebnis.

Herrn Dr. Mayer trägt selbst vor, dass sich allein durch die Rechtsordnung bzw. eine höchstrichterliche Entscheidung zum medizinischen Beweismaßstab die tatsächliche Praevalenz einer entschädigungspflichtigen Unfallfolgekrankheit in der Schweiz um den Faktor 10 erhöht hat, ohne dass eine sonstige Veränderung im Gesundheitszustand dieser Bevölkerung feststellbar gewesen wäre.

Der Wunsch des Gutachters Dr. Mayer an die ärztlichen Therapeuten, durch einen "geschickteren" Umgang mit den Verunfallten dieses tatsächliche medizinisch - gesellschaftliche Problem in der Entstehung zu verhindern, erfährt aber durch den Hinweis auf eine nachträgliche Erklärungsmöglichkeit keine medizinisch inhaltliche Ausformung, die über den guten Rat an die Betroffenen hinausgeht, gesund zu bleiben bzw. zu werden.

Selbst wenn also die chronischen und gravierenden Verläufe nach derartigen Unfällen wirklich nur der Rechtsordnung (ärztliche Therapiefreiheit ./. Schadensminderungspflicht) und nicht entsprechenden Verletzungen / aktuellen therapeutischen Grenzen geschuldet wären, wäre diese Rechtslage primär für die Betroffenen fatal, sekundär aber für den medizinischen Gutachter / Unfallverursacher / beteiligte Versicherungen nicht minder bindend.

Ärztliche Gutachten können allenfalls in einem juristischen bestimmten Handlungsrahmen Bedeutung erlangen, d.h. bei sozialmedizinischen Fragestellungen kann sich auch der Arzt nicht der unvermeidlichen Vermischung juristischer und medizinischer Faktoren entziehen, sondern muss diese beiden Aspekte seiner spezifischen Tätigkeit wirklich bis ins Detail kennen und sowohl rechtskonform wie medizinisch zutreffend berücksichtigen bzw. anwenden.

Dr. med. Uwe Oppel, Arzt für Orthopädie, Chirotherapie, Laarstr. 2 - 4, 58636 Iserlohn

Stellungnahme

Abschließende Stellungnahme des Autors zu den beiden Zuschriften von Dr. Oppel

Im Interesse der Leserschaft möchte ich meine abschließende Stellungnahme kurz halten:

Die nomenklatorische Kritik des Kollegen Oppel richtet sich nicht gegen mich, sondern gegen die Schweiz. Neurologische Gesellschaft bzw. zumindest gegen herausragende Vertreter derselben sowie auch andere Ärzte, die landesweit als Experten auf dem Gebiet des hier diskutierten Beschwerdebildes gelten. Mir das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell anzudienen, heißt Eulen nach Athen zu tragen. Dieses Krankheitsmodell ist mir seit 30 Jahren geläufig und ich habe es praktiziert; sonst hätte ich wohl mir nicht die Mühe gemacht, zwei somatische Facharzttitel zu erwerben, zusätzlich den psychiatrischen und eine psychotherapeutische Zusatzausbildung zu absolvieren, zudem in verschiedenen Verfahren (individual- und systemtherapeutisch). Was aber ist die Reaktion des Medizinsystems darauf: In der Schweiz muss derjenige, der zwei oder drei Facharzttitel trägt, auch die doppelte oder dreifache Weiterbildung absolvieren mit entsprechenden Kosten, verdient aber keinen Rappen resp. Cent mehr. Hingegen ist der gültige Arzttarif Tarmed konsequent so kalkuliert, dass der Stundenlohn eines Arztes umso höher ist, je spezialisierter seine Tätigkeit ist und somit je weniger er sich mit der ganzen Dimension des bio-psycho-sozialen Krankheitskonzeptes abgibt. Ich kann es mir nur wünschen, dass das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell tat-sächlich praktiziert wird, wovon man nicht in der Theorie, aber in der Praxis m. E. oft weit entfernt ist.

In seinen Stellungnahmen äußert sich Kollege Oppel kaum zum konkreten Thema "kranio-zervikales Beschleunigungstrauma" bzw. "whiplash associated disorder", macht hingegen viele allgemeine Ausführungen. Ich stimme ihm vollkommen zu, dass die Medizin mehr und mehr durch gesellschaftliche und insbesondere juristische Einflüsse geprägt wird. Zu den deutschen Verhältnissen möchte ich mich nicht äußern, da ich schon zu lange nicht mehr in diesem Land praktiziere. Was die schweizerischen Verhältnisse angeht, macht Kollege Oppel mich fälschlicherweise verantwortlich für die schweizerische höchstrichterliche Rechtsprechung. Demgemäß ist die Anwendung des bio-psycho-sozialen Krankheitskonzeptes im Sozialversicherungsbereich rechtswidrig; denn sämtliche sozialen und auch ein Teil der psychischen Faktoren sind als invaliditätsfremd definiert. Darüber hinaus ist die Rechtsprechung in letzter Zeit zunehmend dazu übergegangen, in der ICD-10 aufgeführten Störungen den Krankheitswert abzusprechen, nämlich den somatoformen Störungen und schließlich auch der Fibromyalgie. Dabei gibt es wiederum Ausnahmebestimmungen, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann. Neuerdings sprechen Versicherungsärzte auch der hypochondrischen Störung den Krankheitswert ab, weil sie in der ICD-10 unter dem Kapitel F45 "Somatoforme Störungen" fungiert.

Wissenschaftliches Denken erfordert die selbstkritische Erkenntnis, die Wahrheit nicht erkennen zu können. Wissenschaftliche Theorien basieren auf Axiomen. Ein entscheidendes Axiom der Medizin ist das zugrundeliegende Krankheitskonzept. Die Annahme, der heutigen Medizin liege ein einheitliches Krankheitskonzept zugrunde, ist falsch. In der Schweiz ist der Krankheitsbegriff durch nationale Gesetzgebung juristisch und für den Arzt rechtsbindend definiert; dasselbe gilt für den Invaliditätsbegriff. Es ist wohl unbestreitbar, dass die Anwen-dung unterschiedlicher Krankheitsbegriffe zu unterschiedlichen medizinischen Beurteilungen und auch Therapien führen muss. Leider findet kaum eine Diskussion statt, welche Auswirkungen die Einführung neuer Konzepte hat (z. B. ICF, welche bereits einen Mangel an Freizeit oder Behinderung bei politischer Tätigkeit als die Gesundheit beeinträchtigend definiert). Seit langem liegt es mir sehr am Herzen, dass eine Diskussion über die verschiedenen Krankheitskonzepte in der Medizin und ihre Auswirkungen auf die tägliche Praxis in Gang kommt, leider mit praktisch fehlender Resonanz, zumindest in der Schweiz. Wenn Kollege Oppel es geschafft hat, mit seinen Beiträgen eine solche Diskussion anzuregen, bin ich ihm äußerst dankbar dafür.

Dr. med. C. Mayer, Chefarzt MEDAS, Facharzt für Neurologie, Allgemeine Medizin FMH, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Kornhausstr. 3, CH-9000 St. Gallen

Literatur

• 01 Lucire Y . Constructing RSI. Belief an desire.  UNSW Press Sydney. 2003; 
• 02 Waddell G . The back pain revolution.  Churchill Livingstone, Edinburgh. 1998; 
• 03 Castro WHM . et al . No stress - no whiplash? Prevalence of "whiplash"-symptoms following exposure to a placebo rearend collision.  Int. J. Legal Med. 2001;  114 316-322