Die Devaskularisationsoperation zur Behandlung von Fundus- und Ösophagusvarizen bei portaler Hypertension – eine retrospektive Analyse von 55 Fällen

Zusammenfassung

Hintergrund Die gefährlichste Komplikation einer portalen Hypertension ist die Ausbildung von Ösophagusvarizen, das Risiko für eine Blutung beträgt bis zu 80%. Zur Drucksenkung im portalsystemischen Kreislauf und als Sekundärprophylaxe hat sich die Anlage eines transjugulären, portosystemischen Stent-Shunts (TIPSS) bewährt, bei Pfortaderthrombosen ist die operative Anlage eines portosystemischen Shunts möglich. Besteht jedoch eine Thrombose der mesenterikoportalen Achse oder droht eine hepatische Enzephalopathie, ist die interventionelle oder operative Anlage eines portosystemischen Shunts kontraindiziert. Als Ultima Ratio zur Vermeidung von Rezidivblutungen oder notfallmäßig bei aktiver Blutung kann in diesen Fällen eine Sperroperation indiziert sein. Ziel dieser Studie war es, die perioperative Komplikationsrate, die Morbidität und Mortalität, die Inzidenz einer postoperativen Rezidivblutung sowie das Überleben von Patienten nach erfolgter Sperroperation zu untersuchen.

Patienten und Methoden Es wurden 55 Patienten mit überstandener oder akuter Varizenblutung ohne Möglichkeit der Anlage eines interventionellen oder operativen portosystemischen Shunts hinsichtlich Komplikationsrate, Ausbildung von Rezidivvarizen, erneuter Blutung sowie Überleben retrospektiv untersucht.

Ergebnisse Während die Komplikationsrate bei elektiven Eingriffen 61% betrug, stieg sie bei Notfall-OPs signifikant an (75%, p = 0,002), dies betraf insbesondere Komplikationen Dindo/Clavien Grad III – V (14 vs. 58%, p = 0,002). Durch die Sperr-OP konnte die Ausprägung der Varizen deutlich gesenkt werden, eine Rezidivblutung trat nur bei 16% der Patienten in einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 24 Jahren auf. Das mittlere Überleben (mÜL) nach Sperr-OP betrug 169 ± 23 Monate. Nach elektiver OP war das mÜL194 ± 25 Monate, nach notfallmäßiger Sperr-OP nur 49 ± 16 Monate. Interessanterweise zeigte kein Patient eine hepatische Enzephalopathie im Verlauf.

Schlussfolgerung Die Sperr-OP ist gut geeignet zur Sekundärprophylaxe bei Patienten mit Fundus- sowie Ösophagusvarizen und portaler Hypertension ohne Möglichkeit eines portosystemischen Shunts oder bei drohender hepatischer Enzephalopathie. Wird jedoch die Operation in der Notfallsituation durchgeführt, treten signifikant mehr Majorkomplikationen auf, das Outcome ist deutlich schlechter. Daher sollte insbesondere bei fehlender Möglichkeit einer Drucksenkung im portalvenösen System und unter Endoskopie bei progredienten Varizen frühzeitig eine elektive Sperroperation in Erwägung gezogen werden.

Abstract

Background The most dangerous complication of portal hypertension is the formation of oesophageal varices, as the risk of bleeding is up to 80%. In order to reduce pressure reduction in the portosystemic circulation and as secondary prophylaxis, the TIPSS procedure has proven successful. In patients with portal vein thrombosis, portosystemic shunt surgery is possible to reduce the risk of variceal bleeding. However, if thrombosis of the mesentericoportal axis or hepatic encephalopathy is imminent, interventional or surgical creation of a portosystemic shunt is contraindicated. As a last resort to avoid recurrent bleeding or in case of inexorable bleeding, a devascularisation procedure may be indicated. The aim of this study was to investigate perioperative complications, morbidity and mortality, the incidence of postoperative recurrent bleeding, and patient survival after devascularisation surgery.

Patients and Methods We retrospectively analysed 55 patients with a history of variceal haemorrhage or acute bleeding without the possibility of an invasive or operative portosystemic shunt for complication rate, recurrent variceal recurrence, rebleeding and survival.

Results While complications for elective surgery were 61%, they increased significantly in emergency surgeries (75%, p = 0.002), especially for severe complications (Dindo/Clavien grade III – V° [14 vs. 58%, p = 0.002]). Devascularisation significantly reduced varicosis occurrence. Furthermore, only 16% of patients suffered recurrent bleeding in a follow-up period of up to 24 years. Median survival (MS) after devascularisation surgery was 169 ± 23 months. After elective surgery, MS was 194 ± 25 months, but after emergency surgery only 49 ± 16 months. No patient showed any hepatic encephalopathy during their hospital stay.

Discussion Devascularisation surgery is well suited for secondary prophylaxis in patients with fundic and oesophageal varices and portal hypertension with no possibility of portosystemic shunt or with impending hepatic encephalopathy. However, if the operation is performed in an emergency situation, significantly more major complications occur and the outcome is significantly worse. Therefore, especially in the absence of an opportunity of lowering pressure in the portal venous system and with progressive varices, elective devascularisation should be considered at an early stage.

Schlüsselwörter

portale Hypertension - Ösophagusvarizen - Devaskularisations-OP

Key words

portal hypertension - esophageal varices - devascularisation procedure

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