Vaskuläre Komplikationen und Notfälle in der onkologischen Viszeralchirurgie – was muss ein Viszeralchirurg können und wissen

Zusammenfassung

Hintergrund Die kontinuierliche Verbesserung perioperativer und neoadjuvanter Therapiekonzepte ermöglicht heutzutage immer ausgedehntere Tumorresektionen mit dem Ziel der Heilung. Bei bildmorphologisch vaskulärer Beteiligung des Tumors sollte bereits in der Operationsplanung eine gefäßchirurgische Expertise hinzugezogen werden. Hingegen erfordern unvorhergesehene intraoperative Gefäßkomplikationen vom onkologischen Viszeralchirurgen teils ad hoc gefäßchirurgische Kenntnisse und Fertigkeiten. Deren Erwerb ist gemäß aktueller Weiterbildungsordnung nicht verpflichtend vorgesehen, wird jedoch immer wieder kontrovers diskutiert und steht damit im Fokus unserer Untersuchung.

Patienten Im Zeitraum 2010 – 2015 erfolgten bei 126 viszeralchirurgischen Operationen – hiervon 30 Tumorresektionen – auch intraoperative gefäßchirurgische Eingriffe. Die Datenerhebung erfolgte retrospektiv mit einem Mindest-Follow-up von 12 Monaten. Neben ausführlicher Charakterisierung des Patientenguts und der vaskulären Eingriffe erfolgte eine statistische Analyse des Outcomes. Des Weiteren wurden die Weiterbildungsordnungen aller 17 Landesärztekammern auf gefäßchirurgische Inhalte hin geprüft.

Ergebnisse Die Gefäßversorgung erfolgte überwiegend aufgrund Verletzungen des mesenterikoportalen Systems (n = 11; 37%) und der Viszeralarterien (n = 14; 47%). Die häufigsten Techniken waren dabei die Gefäßnaht, die Reanastomosierung bzw. Patchplastik (n = 19; 63%) und die venöse Thrombektomie/arterielle Embolektomie (n = 18; 60%). Die Gesamt-30-Tages-Letalität lag bei 3%. Während der Follow-up-Periode verstarben 33% der Tumorpatienten, wobei lediglich die venöse Gefäßverletzung ein unabhängiger Prädiktionsparameter für ein schlechteres Überleben darstellte (arterielle vs. venöse Komplikation: HR 0,028; 95%-KI 0,002 – 0,442; p = 0,01). Der Erwerb gefäßchirurgischer Expertise durch den Viszeralchirurgen ist in der gegenwärtigen Weiterbildungsordnung fakultativ und bis maximal 12 Monate anrechenbar.

Schlussfolgerung Intraoperative Gefäßkomplikationen in der onkologischen Viszeralchirurgie sind nicht häufig, aber für den Patienten mit erheblichen Risiken verbunden. Diese erfordern solide Grundkenntnisse und -fertigkeiten in der Gefäßanatomie, -präparation und -darstellung für eine sichere Blutungskontrolle sowie in der Durchführung von Gefäßnahttechniken und -interponaten. Deren Erwerb ist in der gegenwärtigen Weiterbildungsordnung für Viszeralchirurgie lediglich fakultativ, was künftig neu bewertet werden sollte.

Abstract

Background Continuous improvements in perioperative and neoadjuvant therapy concepts nowadays permit more extensive tumor resections with curative intention. In patients with arterial or venous tumour involvement in preoperative imaging, physicians with expertise in vascular surgery should be involved in the planning phase of the operation. Unexpected vascular complications during abdominal surgery demand prompt management by the oncological surgeon. However, skills in vascular surgery are still not obligatory for the visceral surgeon in training. This topic is controversial and is therefore the focus of the present study.

Patients and Methods From 2010 – 2015, a total of 126 patients underwent visceral operations involving vascular surgical interventions. Of these, 30 operations were performed as radical tumour resections. Retrospective data acquisition was performed with a minimum follow-up of 12 months. Aside from comprehensive characterisation of patients and their diseases, an outcome analysis was conducted. Furthermore, visceral surgery training programs in accordance with all 17 German federal medical associations were analysed and compared with respect to vascular surgery teaching.

Results Vascular surgery was necessary in most patients, due to lesions of the mesentericoportal venous system (n = 11; 37%) and visceral arteries (n = 14; 47%). Techniques involved were mostly vascular sutures, reanastomosis or patch plastic surgery (n = 19; 63%) and venous thrombectomy/arterial embolectomy (n = 18; 60%). Hospital mortality was 3%. During follow-up, 33% of oncological patients died, whereas solely venous injury was an independent adverse prognostic variable (arterial vs. venous complications: HR 0.028; 95%-CI 0.002 – 0.442; p = 0.01). Skills in vascular surgery are optional for up to 12 months within visceral surgery training.

Conclusions Intraoperative vascular complications in visceral surgical oncology are rare but pose severe risks for the patients. Their management requires basic knowledge and skills in vascular anatomy, preparation and skills to ensure immediate safe control of bleeding, as well as suture techniques and interposition grafts. Current training and specialisation in visceral surgery does not include obligatory vascular surgery teaching, so that this issue needs reevaluation.

Schlüsselwörter

Viszeralchirurgie - onkologische Viszeralchirurgie - viszerale Gefäßchirurgie - Weiterbildungsordnung Viszeralchirurgie

Key words

vascular surgery - abdominal surgery - oncological abdominal surgery - curriculum abdominal surgery

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