Das Fatigue Syndrom nach Behandlung von Krebserkrankungen

Müde und erschöpft zu sein ist ein Gefühl, das jeder kennt, ob gesund oder krank. Es kann Ausdruck einer körperlichen oder einer seelischen Erkrankung sein oder im Zusammenhang mit einer Tumorerkrankung erlebt werden. Wie sich dieses Problem bei einem Tumorpatienten darstellt, möchte ich in folgender Fallgeschichte kurz darstellen.

Es handelt sich um einen 36-jährigen Patienten, Programmierer in einer Software-Firma, zur Zeit Teilzeit berufstätig, geschieden, mit 11-jähriger Tochter, zur Zeit alleinlebend. Bei diesem Patienten wurde vor 4 Jahren die Diagnose eines Morbus Hodgkin, Stadium IIIA gestellt, eine anschließende Chemotherapie und Strahlentherapie führte zu einer Vollremission. „Die Chemotherapie hat mich körperlich ziemlich fertig gemacht, Muskel- und Gelenkschmerzen und das Kribbeln an beiden Füßen waren so schlimm, dass ich wie ein alter Mann mit Mühen Schritt für Schritt gehen musste und selbst für ein oder zwei Stockwerke den Fahrstuhl genommen habe. So richtig schlecht ging es mir aber erst als auch die Strahlentherapie fertig war, völlig kaputt, nicht einmal die Zeitung konnte ich mehr lesen, weil ich nach drei Seiten bereits vergessen hatte, was ich gelesen hatte. Als ich meinen Arzt fragte, tröstete mich der und sagte, nach spätestens drei Monaten ist das vorbei und dann hat er mich erst einmal krank geschrieben. Ein halbes Jahr nach Therapieende wollte ich es dann wissen und bin wieder in die Firma, habe mich an den PC gesetzt und war ziemlich deprimiert, als ich nach zwei Wochen bemerkt habe, dass ich es einfach nicht schaffe, mich länger als zwei Stunden am PC zu konzentrieren. Morgens um 11.00 Uhr war die Batterie leer, ich bekam Kopfschmerzen, wurde unruhig und müde zugleich.

Wenn ich dann erschöpft ins Bett sank, hatte ich Schweißausbrüche, wachte immer wieder auf und war am nächsten Tag wie gerädert. Ich bin dann noch einmal in die Klinik, weil ich dachte, der Tumor sei wiedergekommen. Die Ärzte haben mich untersucht und mir gesagt, es sei alles in Ordnung, kein Problem und empfahlen mir zur Reha zu gehen. Danach ging es etwas besser, aber diese Erschöpfung und Antriebslosigkeit nach ein paar Stunden Arbeit, die habe ich immer noch. Inzwischen arbeite ich Teilzeit und schaffe die 4 Stunden gerade so, dann muss ich mich erst einmal flach legen. Gerne würde ich wieder voll arbeiten, wenn ich nur nicht so müde wäre und die Zeit bräuchte, um mich wieder zu erholen.”

Auch wir haben den Patienten noch einmal untersucht, körperlich war alles in Ordnung, gute Herzkreislaufleistung, keine Blutarmut, aber eine deutliche Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung. Der Patient leidet unter einem Problem, das viele Krebspatienten kennen, aber, da sie es als krankheitsbedingt ansehen, bei ihrem Arzt häufig nicht ansprechen: Chronische Müdigkeit und Erschöpfung, im englischsprachigen Raum auch Fatigue benannt.

Als Fatigue bezeichnet man das subjektive Gefühl körperlicher Müdigkeit über mehrere Wochen, das sich körperlich, emotional und mental manifestiert. Fatigue kann viele Ursachen haben und hat Auswirkungen auf die körperlichen (z.B. Kurzatmigkeit), seelischen (z.B. Depression), mentalen (Gedächtnisstörungen) und sozialen Funktionen (Rückzug). Die Schweizer Krankenschwester Agnes Glaus hat in einer wissenschaftlichen Untersuchung 20 Krebskranke im Vergleich zu Gesunden zu diesem Thema interviewt und herausgefunden, dass 59 % aller Themen körperliche Müdigkeit betrafen, 29 % affektive und 12 % mentale Müdigkeit. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird durch dieses Gefühl stark beeinträchtigt. Bei Gesunden wird Müdigkeit und Erschöpfung nach Belastung eher als angenehm empfunden. Nachlassende Anspannung, Wärme und angenehme Müdigkeit werden als Situation körperlichen Wohlbefindens angesehen. Bei Krebskranken ist dagegen häufig die Tagesrhythmik und der Tag-Nacht-Rhythmus gestört. Patienten haben den ganzen Tag über ein Gefühl der Erschöpfung, das auch nach Ruhephasen nicht zurückgeht. Häufig bestehen zusätzlich auch noch Schlafstörungen.

Je nach Zeitpunkt der Befragung kann man akute und chronische Fatigue unterscheiden. Dabei steht die akute Fatigue in direktem Zusammenhang mit der Tumortherapie, wobei diese Begleiterscheinung in der Regel nach 6 Monaten überwunden ist.

Fatigue ist keine eigene Krankheit, sondern ein Symptom oder eine Anzahl von Symptomen, ein Syndrom. Sie ist ein Bestandteil der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und eines der Hauptsymptome (Antriebsmangel, Interesselosigkeit, erhöhte Ermüdbarkeit), depressiver Störungen ([Abb. 1]). Fatigue kann durch langanhaltende Erschöpfung zu Depression führen, andererseits ist die Fatigue Teil einer depressiven Episode.

Abb. 1: Fatigue als multidimensionales Konzept

Aus der Untersuchung von chronischen Erschöpfungszuständen ohne Tumorerkrankung (Chronic Fatigue Syndrom oder Neurasthenie) wissen wir, dass nur bei ca. 50 % dieser Patienten eine psychische Störung (Depression, Angststörung, somatoforme Störung) nachweisbar ist. Chronische Fatigue ist hier also als eigenständiges Krankheitsbild anzusehen.

Fatigue bei Krebskranken hat viele Ursachen und ist abhängig von der Tumorkrankheit, der durchgeführten Therapie und von Begleiterkrankungen ([Tab. 1]). Man unterscheidet zwischen primärer Fatigue als Folge des Tumors, bei der paraneoplastisch die Tumorzellen Peptide bilden, den Stoffwechsel beeinflussen und hierdurch die Erschöpfung fördern. Abzugrenzen hiervon ist die sekundäre Fatigue als Behandlungsfolge.

Tabelle 1: Ursachen Fatigue bei Tumorerkrankungen Tumorerkrankung(Metabolische Störungen, Paraneoplasien) Therapiefolgen(Anämie, Analgetika, Psychopharmaka, Zytokine) Psychologische Auswirkungen(Angst, Depression, Streß) Chronische Infekte Mängel an körperlichem Training (Muskelabbau)

Die mehr akute Form der Erschöpfung hat sich nach symptomatischer Therapie in der Regel drei Monate nach Behandlungsende zurückgebildet. Nach Operationen kann es durch Blutarmut, Bettlägerigkeit und Ernährungsstörungen zu Fatigue kommen, die meist 4 Wochen postoperativ zurückgebildet ist. Nach Strahlentherapie hält die Müdigkeit bis zu drei Monate an. Chemotherapien führen durch Blutarmut, Übelkeit, Verdauungsstörungen und psychischer Belastung häufig (ca. 60 %) zu belastender Fatigue, die z.T. auch längere Zeit nach Therapieabschluss noch besteht.

Ein chronisches Fatiguesyndrom ist auch bei Menschen ohne Krebserkrankung bekannt, das Lebensqualität und berufliche Leistungsfähigkeit erheblich einschränkt. Ursächlich werden hier Folgen nach Viruserkrankungen, hormonelle Störungen und psychosomatische Reaktionen diskutiert ([Tab. 2]).

Tabelle 2: Chronic-fatigue-Syndrom: Ätiologiekonzepte Neuropsychiatrisch: Neurasthenie, somatoforme Störung Endokrinologisch: Hormonelle Dysregulation (Hypocortisolismus, Hypothyreose) Infektiologisch: EBV, HHV-6, Borrelien, etc. Umweltbedingt: Multiples chemisches Sensitivitätssyndrom (MCS) Rheumatologisch: Fibromyalgie (FM)

Um das Ausmaß und die Häufigkeit der Fatiguestörung zu beurteilen, muss mit geeigneten Erhebungsinstrumenten das subjektive Urteil der Patienten erfragt werden. Ein solcher Fragebogen ist der MFI-Fragebogen von Smets und Mitarbeitern [8], der verschiedene Fatiguekomponenten untersucht.

Da die so definierte Fatigue in unterschiedlichem Ausmaß auch bei Gesunden besteht, wurde an einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe dieser Fragebogen eingesetzt. Die erlebte Fatigue nahm dabei mit zunehmendem Alter kontinuierlich zu und Frauen gaben in allen Altersgruppen bis zum 75. Lebensjahr stärkere Müdigkeit an [[6]].

Obwohl Fatigue bei Krebskranken häufig ist, wird es meist nicht spontan geäußert, sondern ist ein stilles Symptom, das von den behandelnden Ärzten oft nicht erkannt wird. In einer Befragung [[10]] klagten 53 % der Patienten über tägliche oder an den meisten Tagen bestehende Fatigue. Befragt man gleichzeitig die behandelnden Onkologen, so wird Fatigue als behandlungsbedürftiges Problem kaum wahrgenommen, dagegen die Belastung durch Schmerzen eher überbewertet. Auch dies bestätigt die Notwendigkeit einer verbesserten Arzt-Patienten-Kommunikation. Nicht jede Tumorerkrankung führt in gleicher Häufigkeit zu Erschöpfung. Leukämien und Lymphdrüsenkrebs führen im Vergleich zu soliden Tumoren, möglicherweise auch wegen der Intensität der Chemotherapie, besonders häufig zu Fatigue. Unnatürliche chronische Fatigue kann nach Chemotherapie noch Jahre nach der Behandlung zu erheblicher Einschränkung der Lebensqualität führen. Eine holländische Untersuchung [[2]] zwei Jahre nach Abschluss einer adjuvanten Chemotherapie nach Brustkrebs (EC bzw. CMF) zeigte, dass Fatigue im Vergleich zu einer gesunden Vergleichsgruppe 50 % stärker ausgeprägt war und die Fähigkeit zu arbeiten und sich zu konzentrieren signifikant vermindert war. Fatigue bei Frauen nach adjuvanter Chemotherapie war stärker ausgeprägt bei Frauen mit Schlafstörungen, klimakterischen Beschwerden (Nachtschweiß, Depression), Angst- oder Anpassungsstörungen und Neigung zu Negativierung, Zukunftsängsten und Verzweiflung in der Krankheitsbewältigung. Aus diesen Ergebnissen leiten sich als Behandlungsmöglichkeiten bei Fatigue nach adjuvanter Chemotherapie von Brustkrebs insbesondere die Behandlung von Schlafstörungen, Menopausensymptomen und die psychotherapeutische Unterstützung bei Anpassungsstörungen ab.

Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Servaes und Mitarbeiter [[7]], die 150 Frauen unter 50 Jahren 2 1/2 Jahre nach Abschluss der Brustkrebstherapie nachuntersuchten. (Davon 66 % Chemotherapie, 65 % Strahlentherapie). Selbst nach dieser Zeit klagten 38 % der Brustkrebspatientinnen über starke Fatigue im Vergleich zu 11 % bei einer Vergleichsgruppe ohne Tumorerkrankung. Patientinnen mit starker Fatigue waren depressiver, ängstlicher, hatten mehr Schlafstörungen und häufiger Hirnleistungsstörungen. 69 %dieser Patientinnen waren klinisch nicht depressiv. Van Dam und Mitarbeiter [[9]] untersuchten die Auswirkungen einer adjuvanten Chemotherapie nach Brustkrebs auf die Hirnleistung zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung. Im Vergleich zu einer nicht chemotherapierten Gruppe klagten Patienten nach Chemotherapie über deutlich mehr Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Auffällig war insbesondere, dass nach Hochdosischemotherapie deutlich mehr neuropsychologische Tests pathologisch ausfielen.

Deutliche Langzeitbeeinträchtigungen in Bezug auf die berufliche Leistungsfähigkeit stellten Bloom und Mitarbeiter [[1]] bei Patienten in Remission, im Mittel 4 Jahre nach Therapieabschluss, fest. Sie verglichen Patienten mit Morbus Hodgkin und Hodenkarzinom mit ähnlicher Therapieintensität. Auffälligerweise gaben Patienten mit Morbus Hodgkin an, dass nur bei etwa der Hälfte die Energie vollständig zurückgekehrt war und die berufliche Leistungsfähigkeit nicht wie früher ausgeführt werden konnte. Die bestehenden Beschwerden waren bei den Hodenkarzinompatienten mehr organlokalisiert, bei Hodgkinpatienten generalisiert. Aus diesen Untersuchungen lässt sich ableiten, dass längerfristige Fatigue besonders häufig nach Hochdosischemotherapie, nach Knochenmarktransplantation, bei Patienten nach Behandlung des Morbus Hodgkin und nach adjuvanter Chemotherapie beim Mamma-Carcinom ist.

Wegen der Komplexität des Fatiguesyndroms sind auch die Therapieansätze ([Tab. 3]) vielfältig. Zunächst ist zu prüfen, ob bei körperlichen Störungen eine kausale Therapie möglich ist. Hierzu zählt die Behandlung einer Schilddrüsen- oder Nebennierenrindenunterfunktion oder die gezielte Behandlung von Ernährungsstörungen. Auch die Therapie einer tumor- oder therapieassoziierten Blutarmut kann zu einer deutlichen Besserung von Fatigue führen. Eine Anämie führt zu einer verminderten Sauerstoffversorgung und dadurch zu eingeschränkter Leistungsfähigkeit und Müdigkeit.

Tabelle 3: Therapieansätze Fatigue bei Tumorkranken Selbstmonitoring (Tagebuch) und Aktivitätsplanung Körperliches (aerobes) Training Psychoedukative Gruppen, Stressreduktion Ernährungstherapie bei Mangelernährung (ggf. Gestagene, Anabolika) Neuropsychologisches Training bei kognitiven Störungen Psychostimulanzien (Methylphenidat) Erythropoitin bei chemotherapie-induzierter Anämie

Durch Behandlung der Anämie kann die Lebensqualität, insbesondere physische Energie und tägliche Aktivitäten verbessert werden [[3]]. Zur Anämiebehandlung kommen Bluttransfusionen, Eisen-, Vitamin B12-Gabe oder das Hormon Erythropoetin in Frage. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass durch Erythropoetin bei Patienten unter myelosuppressiver Chemotherapie in 60 % ein Anstieg des Hämoglobinwertes um 2 g/dl zu erreichen ist. Der Anstieg des Hämoglobins geht einher mit einer Verbesserung der Lebensqualität, Energie, Aktivität und einer Verminderung der Fatiguesymptome. Es gibt Hinweise dafür, dass eine ausreichende Sauerstoffsättigung bei normalem Hämoglobinwert auch zu besseren Therapieergebnissen und längeren Überlebenszeiten unter Chemo- oder Strahlentherapie führt. In einer doppelblinden randomisierten Vergleichsstudie mit Scheinmedikation konnten Littlewood und Mitarbeiter [[5]] eine signifikante Besserung von Lebensqualität, Aktivität und Energielevel bei den mit Erythropoetin behandelten Patienten feststellen. Im Vergleich zu einer Bluttransfusion ist die Anämiebehandlung durch Erythropoetin allerdings langsamer (4 Wochen Therapiedauer erforderlich), unsicherer (60 % Ansprechen) und kostenintensiver. Dafür entfällt das Transfusionsrisiko. Gerade bei der chronischen Fatigue nach Abschluss der Therapie sind häufig jedoch keine körperlichen Symptome nachweisbar. Hier sind komplexe Therapieansätze erforderlich. Hierzu zählt eine rationelle Einteilung der Tagesaktivitäten mit Aufstellung einer Prioritätenliste. Wichtige Aktivitäten sollten zu Tageszeiten mit relativ geringer Müdigkeit eingeplant werden. Ordnungstherapie im Sinne der klassischen Naturheilverfahren hilft dabei, mit den verbliebenen Kräften achtsam umzugehen. Therapieansätze aus der Erfahrungsheilkunde können hilfreich sein. Ausreichende Schmerzkontrolle, möglichst mit gering sedierenden Schmerzmitteln hilft ebenfalls weiter.

Der häufig gehörte Ratschlag zu ruhen ist meist kontraproduktiv. Bewegungsmangel und körperliche Ruhe fördern weiteren Muskelabbau und verringern die Leistungsfähigkeit. Statt dessen sollte frühzeitig ein moderates körperliches Training begonnen werden. Bei zunächst noch geringer Leistungsfähigkeit wird das Trainingsprogramm von zunächst kurzen Trainingseinheiten von drei Minuten mehrfach täglich kontinuierlich auf bis zu zweimal 30 Minuten täglich ausgedehnt. Dieses sogenannte aerobe Training mit geringer Belastung hat positive Auswirkungen auf Herzkreislauffunktionen, Besserung der Anämie, Stärkung des Immunsystems, Abnahme der Fatigue und depressiver Reaktionen sowie Steigerung von mentalen Leistungen. Regelmäßiges leichtes Ausdauertraining ist somit ein idealer Ansatz zur Beeinflussung des multikausalen Fatiguesyndroms. Bei Patienten mit Ängsten, Depressionen und Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung können gezielte Entspannungsverfahren zur emotionalen Stabilisierung beitragen. Auch psychoedukative Gruppenprogramme können bei der Adaptation an die bestehende Situation und bei der Neuorientierung helfen. Patienten, bei denen Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen sowie verminderte Gedächtnisleistungen im Vordergrund stehen, sollte ein angepasstes neuropsychologisches Leistungstraining erfolgen.

Aus den bisherigen Untersuchungen zur Behandlung des Fatigesyndroms kann man schließen, dass ein komplexes Rehabilitationsprogramm am besten geeignet ist, die Beschwerden zu bessern. Die von der BfA durchgeführten Patientenbefragungen nach Abschluss der onkologischen Rehabilitation ergaben bei einer Stichprobe aus unserer Klinik, dass Patienten Erschöpfung und Müdigkeit als häufigstes subjektives Problem vor der Rehabilitation angaben. Dieses Problem habe sich durch die stationäre Rehabilitation in 75 % gebessert.

In einer eigenen Längsschnittuntersuchung haben wir den Effekt einer komplexen stationären Rehabilitationsmaßnahme auf Lebensqualität und Fatigue untersucht [[4]]. Hierbei zeigte sich, dass am Ende der Rehabilitation eine deutliche Besserung von Symptomen und Funktionen nachweisbar war. Insbesondere die allgemeine Lebensqualität, die emotionale Funktion und die Rollenfunktion besserte sich erheblich, aber auch die Fatigue war nach Abschluss der Behandlung vermindert. Das Fatiguesyndrom nach einer Tumorerkrankung ist für viele Patienten auch langfristig eine erhebliche Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Die Ursachen und die Behandlung dieser Störung sind noch unzureichend erforscht. Es ist zu hoffen, dass durch eine patientenorientierte Medizin auch die Langzeitfolgen der Tumortherapie in der Therapieplanung mehr Beachtung finden und neue Konzepte zur Vermeidung und Behandlung von Fatigue entwickelt werden.

Literatur

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