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CC BY 4.0 · Gesundheitswesen
DOI: 10.1055/a-2637-3098
Originalarbeit

Versichertenbezogene ambulante Rechnungsdaten der privaten Krankenversicherung – Teil 1: Grundlagen und Voraussetzungen für die wissenschaftliche Nutzung

Outpatient billing data from private health insurance – Part 1: Basics and requirements for scientific use
Holger Gothe 
1   Wissenschaftliches Institut der Niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte für Hämatologie und Medizinische Onkologie (WINHO), Köln, Germany
2   Lehrstuhl Gesundheitswissenschaften / Public Health, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Dresden, Germany
3   Fakultät III – Medien, Information und Design, Hochschule Hannover, Hannover, Germany
4   Institut für Public Health, Medical Decision Making und HTA, Department für Public Health, Versorgungsforschung und Health Technology Assessment, UMIT Tirol, Hall in Tirol, Austria
,
Katharina Achstetter 
5   Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany
6   Gesundheitsökonomisches Zentrum Berlin, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany
,
Tatjana Begerow
7   WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, Köln, Germany
,
Ludwig Goldhahn
8   Institut für Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Otto von Guericke Universitat Magdeburg, Magdeburg, Germany
,
Philipp Hengel 
5   Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany
,
Christian Jacke
7   WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, Köln, Germany
,
Julia Köppen
9   Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany
,
Mario Kortmann
10   Krankenversicherung Vertrag / Gesundheitsmanagement, Debeka Krankenversicherungsverein a. G., Koblenz, Germany
,
Philipp Ramm
11   Produktentwicklung, Generali Health Solutions GmbH, Köln, Germany
,
Julia Schaarschmidt
12   WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, Köln, Germany
,
Christoph Stallmann
13   Institut für Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Med. Fakultät, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg, Germany
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Zusammenfassung

Rechnungsdaten der privaten Krankenversicherung (PKV) werden, im Unterschied zu Daten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), in der gesundheits- und versorgungsbezogenen Forschung und der Epidemiologie bislang kaum für wissenschaftliche Zwecke genutzt. Aktuell lassen sich für 87,3% der Krankenversicherten in Deutschland anhand von Analysen mit GKV-Daten Erkenntnisse gewinnen. Somit sind Aussagen über die überwiegende Mehrheit der versicherten Bevölkerung möglich. Projektbezogen werden allerdings oft nur Ausschnitte aus dem gesamten Leistungsspektrum der GKV abgebildet, je nach Datenbereitstellung der jeweils kooperierenden Krankenkassen. Die verbleibenden rund 10% privat Krankenvollversicherten blieben jedoch bisher weitgehend unberücksichtigt, so dass bis dato keine Allgemeingültigkeit für die Gesamtheit der Bevölkerung erreicht werden konnte. Mit der bisherigen Studienanalytik war es zudem nur eingeschränkt möglich, empirische Forschung auf der Grundlage von Rechnungsdaten zu den Krankenversicherten durchzuführen, die entweder eine private Krankenvoll- oder Zusatzversicherung eingegangen sind. Indem die Routinedaten der gesetzlich Krankenversicherten um Rechnungsdaten der privat Krankenversicherten ergänzt werden, kann eine Annäherung an diese Allgemeingültigkeit erfolgen. Dementsprechend sollen auch im Forschungsdatenzentrum (FDZ) Gesundheit perspektivisch Rechnungsdaten der PKV einbezogen werden. Allerdings besteht im Vergleich zu GKV-Daten eine Reihe von Unterschieden (insbesondere für den ambulant-ärztlichen Sektor), deren Kenntnis Voraussetzung für die fachgerechte Analyse und Interpretation der PKV-Rechnungsdaten ist. Der vorliegende erste Beitrag einer dreiteiligen Artikelreihe zur wissenschaftlichen Nutzung von ambulant-ärztlichen und Arzneimitteldaten der PKV gibt anhand bisher gewonnener Erkenntnisse einen systematischen Überblick über die methodisch und analytisch relevanten Gemeinsamkeiten, Unterschiede und ergänzende Merkmale der beiden Versicherungssysteme. Zudem werden die für den Bereich der PKV wichtigsten Begrifflichkeiten in Form eines Glossars eingeführt sowie die administrativen und pragmatischen Voraussetzungen für die wissenschaftliche Nutzung der PKV-Daten erläutert.

Abstract

In contrast to statutory health insurance (SHI) data, private health insurance (PHI) billing data have scarcely been used for scientific purposes in health and healthcare-related research and epidemiology. To date, findings can be obtained for 87.3% of people with health insurance in Germany based on analyses of SHI data. Often, however, only parts of the entire range of services covered by the SHI are depicted on a project-specific basis, depending on the data provided by the various cooperating health insurance funds. This means that statements can be made about the vast majority of the insured population. Nevertheless, a substantial proportion of the insured population is missing, meaning that no general validity for the entire population has been achieved to date. In addition to the 10% of people with comprehensive PHI, it has not been possible with the previous study focus on SHI data to conduct empirical research on the approximately 29 million people who have statutory health insurance and supplementary private insurance. This gap can be closed by supplementing the data on those with SHI with data on those with PHI. Accordingly, the research data center (FDZ) for health is planning to include private health insurance billing data. Yet there is a number of differences between SHI and PHI data, especially regarding the outpatient physician data, knowledge of which is a prerequisite for the proper analysis and interpretation of PHI data. This first article in a three-part series on the scientific use of PHI data on outpatient care and pharmaceutical prescriptions provides a systematic overview of the methodologically and analytically relevant similarities and differences between the two insurance systems based knowledge gained to date. In addition, the most important terms for the PHI sector are listed in the form of a glossary and the administrative and pragmatic requirements for the scientific use of PHI data are explained.

Schlüsselwörter

Sekundärdaten - Rechnungsdaten - Prozessdaten - Erstattung - Private Krankenversicherung

Keywords

secondary data - claims data - billing data - administrative data - reimbursement - private health insurance


Publication History

Received: 07 September 2024

Accepted: 25 February 2025

Article published online:
29 August 2025

© 2025. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution License, permitting unrestricted use, distribution, and reproduction so long as the original work is properly cited. (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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