Garbage in – Garbage out? Validität von Abrechnungsdiagnosen in hausärztlichen Praxen

Zusammenfassung

Fragestellung: Nach ICD-10 codierte Abrechnungsdiagnosen werden häufig als Morbiditätsindikatoren für Forschungszwecke und für eine Risikoadjustierung im Bereich der Qualitätssicherung und Vergütung verwendet. Voraussetzung hierfür ist eine hohe Diagnosenvalidität. Insbesondere im hausärztlichen Bereich stellt sich die Frage, inwieweit Abrechnungsdiagnosen die tatsächlichen Behandlungsanlässe eines Jahres abbilden.

Methodik: In einer retrospektiven Querschnittsstudie wurde für eine Zufallsstichprobe von 250 Patienten aus zehn hausärztlichen Praxen untersucht, inwieweit anhand der Patientenakten identifizierte Behandlungsanlässe des Jahres 2003 mit den von den Ärzten im gleichen Zeitraum angegebenen Abrechnungsdiagnosen übereinstimmten.

Ergebnisse: Trotz der hohen Zahl von durchschnittlich 6,1 Abrechnungsdiagnosen pro Patient lag in 30% der Fälle ein „Underreporting” von im Untersuchungszeitraum behandelten Erkrankungen vor, das insbesondere häufige hausärztliche Diagnosen mit geringem Schweregrad, nicht medikamentös behandelte chronische Erkrankungen und Früherkennungsuntersuchungen betraf. Ein „Overreporting” von im Untersuchungszeitraum nicht behandelten Erkrankungen wurde in 19% der Fälle vor allem bei chronischen „Dauerdiagnosen” beobachtet. In 11% der Fälle stimmten die Diagnosencodes von Abrechnungsdiagnose und Behandlungsanlass nicht überein („Fehlcodierung”). Die Korrektheit von sechs der häufigsten hausärztlichen Diagnosen (Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie, KHK, Rückenschmerzen und akute Atemwegserkrankungen) lag mit 71–93% höher als die Vollständigkeit (56–86%).

Schlussfolgerung: Die insgesamt geringe Validität von nach ICD-10 codierten hausärztlichen Abrechnungsdiagnosen lässt ihre Eignung als Morbiditätsindikatoren fraglich erscheinen.

Abstract

Context: ICD-10-coded diagnoses from claims records are frequently used as morbidity indicators for research as well as for risk adjustment purposes in quality management and remuneration. A requirement for this application is the high validity of the diagnoses. In GP practices in particular, it is questionable whether claims-based diagnoses realistically reflect the health problems of patients treated over a one year period.

Methods: In a retrospective cross-sectional study of a random sample of 250 patients from 10 GP practices we examined whether, on the basis of the patients’ medical records, health problems treated in the year 2003 matched claims-based diagnoses within the same time period.

Results: In spite of a high mean of 6.1 claims-based diagnoses per patient, health problems treated within the study period were under-reported in 30% of the cases, mainly relating to non-severe diagnoses frequently encountered in GP practice, chronic conditions not requiring medication, and diagnoses justifying a screening test. An over-reporting for diseases not treated within the study period was observed in 19% of the cases, most often in the case of permanent chronic conditions. In 11% of cases the ICD-10 codes of claims-based diagnoses and the diagnoses in the medical records did not match (“erroneous codes”). For six of the diagnoses most common in GP practice (hypertension, diabetes, hyperlipoproteinemia, cardiovascular disease, back pain, and acute respiratory tract infections) correctness at 71–93% was higher than completeness (56–86%).

Conclusion: The low validity of ICD-10-coded diagnoses from GP claims records calls their usefulness as morbidity indicators into question.

Schlüsselwörter

Risikoadjustierung - Validität - Abrechnungsdiagnosen - Sensitivität - positiv prädiktiver Wert - Allgemeinmedizin

Key words

risk adjustment - validity - administrative diagnoses - sensitivity - positive predictive value - family practice

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1 Die Veröffentlichung der Ergebnisse dieses Studienteils ist derzeit in Vorbereitung.

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