Kriterien für die Priorisierung medizinischer Leistungen im Licht eines regionalen Surveys – Ergebnisse und methodologische Fragen

Zusammenfassung

Ziel der Studie:

Die Diskussion um Priorisierung in der medizinischen Versorgung wird in Deutschland weitgehend noch ohne Einbindung von Bürgerinnen und Bürgern geführt. Dieser Beitrag widmet sich der Frage nach den Potenzialen aber auch den Schwierigkeiten und Herausforderungen standardisierter Surveys für die Erhebung von Bürgereinstellungen und Präferenzen zur Priorisierung.

Methode:

Mittels eines regionalen postalischen Bevölkerungssurveys unter 3 000 zufällig ausgewählten volljährigen Einwohnern der Hansestadt Lübeck wurden deren Einstellungen und Präferenzen zu Priorisierungskriterien und -verfahren erhoben. Neben der deskriptiven Auswertung wurden in logistischen Regressionsmodellen mögliche Prädiktoren für die Bewertung von Priorisierungskriterien untersucht.

Ergebnisse:

Die Responserate beträgt 45,6% (N=1 363). Einige Priorisierungskriterien wurden von einer deutlichen Mehrheit befürwortet: Krankheitsschwere, Wirksamkeit einer Behandlung und deren wissenschaftlicher Nachweis. Andere Kriterien wurden uneindeutig beurteilt: persönlicher Lebensstil, familiäre Verantwortung und generelle Bevorzugung von Kindern. Von einer Mehrheit abgelehnt wurden: gesellschaftliche Verantwortung und Lebensalter von Pa­tienten sowie ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis von Behandlungen. Die logistischen Regressionsmodelle weisen einige signifikante aber kaum relevante Einflüsse der demografischen Standardvariablen sowie gesundheitsbezogener Angaben aus. Eine große Mehrheit der Befragten wünscht sich transparente Entscheidungsprozesse und gleichmäßige Entscheidungen. Entscheidungen über die Leistungen der Krankenkassen sollen nach Bürgermeinung insbesondere Ärzte treffen. Auch Krankenkassen, Patienten und Wissenschaftler sollen mitbestimmen oder eine Beratungsfunktion ausüben.

Diskussion:

Der Vergleich der Lübecker Ergebnisse mit denen einer nationalen Interviewbefragung zeigt – grundsätzlich vergleichbares Antwortverhalten vorausgesetzt – teilweise deutliche Unterschiede in der Bewertung von Priorisierungskriterien. Dafür scheinen Unterschiede in Kontextualisierung, Konkretheitsgrad und Formulierung der Items relevant zu sein. Weniger different zeigen sich Antworten auf die Frage nach Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen. Dennoch ist auch dieser Frageteil mit einigen wenig konsistenten Antworten belastet. Für uns überraschend ist die geringe Varianzaufklärung in der multivariaten Analyse möglicher Einflussfaktoren für die Bewertung der Priorisierungskriterien.

Schlussfolgerung:

Die (selbst-)kritische Diskussion ergibt einige Hinweise auf mögliche Schwierigkeiten von Bürgersurveys zu Priorisierungskriterien – zumindest zum damaligen Stand der deutschen Priorisierungsdiskussion. In der Öffentlichkeit war das Thema bis zum Herbst 2009 kaum diskutiert worden. Daher konnte nicht vorausgesetzt werden, dass die Befragten bereits über wohlerwogene Einstellungen verfügten. Vielmehr scheinen sie je nach dem durch die Items evozierten Kontext „sozialen Reflexen“ gefolgt zu sein. Folgestudien sollten sich daher 1.) dem Verständnis der Items im Vorfeld der Befragung versichern und 2.) die Ziele und Fragestellung ihrer Studie dem Zeitverlauf des öffentlichen Diskurses anpassen.

Abstract

Aims:

In Germany, in contrast to many foreign countries, scientists and medical professionals have been discussing prioritisation in medicine almost without consulting German citizens. We address the question of what questionnaire surveys can contribute to the understanding of citizens’ attitudes towards prioritisation – with a focus on some difficulties and challenges of the method.

Method:

We conducted a postal survey with a random sample of 3 000 residents of the City of Lübeck (age ≥18). Respondents were asked to appraise different substantial and procedural criteria for prioritisation in medicine. In addition to descriptive statistical analyses, logistical regression models were performed to identify potential explanatory variables for the appraisal of prioritisation criteria.

Results:

The response rate was 45.6% (N=1 363). Some prioritisation criteria are accepted by the majority: severity of disease, effectiveness of an intervention and a firm evidence base. Other criteria were appraised controversially: personal life-style, responsibility for family members and general prioritisation of children. A patient’s responsibility in society and age as well as an intervention’s cost-benefit ratio were generally rejected. The results of logistic regression analyses showed some significant but minor effects of demographic and health-related variables. The citizens in our study want decision-making procedures in health care to be transparent and equally applied to all patients. According to the survey respondents decisions about the catalogue of services of Germany’s statutory health insurance should mainly be made by doctors. The statutory health insurance as well as patients and scientists also should take part in the decision-making procedure.

Discussion:

Comparing our results to those of a national interview survey reveals some relevant differences: The respondents’ assessment of some substantial criteria seems to vary according to the contextualisation and wording of the items. We found less difference – but still some inconsistent results – in the participants’ appraisal of potential decision-makers in health care. To our surprise, the logistic regression models including standard demographic and health-related variables account for only a small proportion of the variance of all dependent variables.

Conclusion:

Our discussion emphasises some difficulties and challenges of questionnaire surveys on prioritisation criteria – reflecting on the state of the German debate on prioritisation. There has been hardly any public discussion on this issue prior to our survey in autumn 2009. It is thus unlikely that people have been able to state well-informed preferences. Instead they seem to have followed some kind of “social reflexes” depending on the context and wording of each item. Subsequent studies on preferences and priorities should (i) more closely assess the understanding of each item in advance and (ii) adapt the aims of their study and its methodology to the actual stage of the public discourse on the topic in question.

Schlüsselwörter

Priorisierung in der ­medizinischen Versorgung - Bürger - postalischer Survey - Priorisierungskriterien

Key words

prioritisation in medicine - citizens - postal survey - prioritisation criteria

¹ Im Folgenden wird der verbesserten Lesbarkeit wegen auf die weibliche Form „Bürgerinnen“ verzichtet. Der Begriff „Bürger“ schließt jeweils Männer und Frauen ein. Gleiches gilt für alle anderen Akteursgruppen. Wir gehen davon aus, dass Bürger in der Regel nicht über medizinische Expertise verfügen.

• Literatur

• 1 ZEKO . Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Müssen und können wir uns entscheiden?. DÄB 2000; 97: 1017-1023
• 2 ZEKO . Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). DÄB 2007; 104: 2750-2754
• 3 Saretzki T. Demokratisierung von Expertise? Zur politischen Dynamik der Wissensgesellschaft. In: Klein A, Schmalz-Bruns R. Hrsg Politische Beteiligung und Bürgerengagement in Deutschland – Möglichkeit und Grenzen. Baden-Baden: Nomos; 1997: 277-313
• 4 Saretzki T. Welches Wissen – wessen Entscheidung? Kontroverse Expertise im Spannungsfeld von Wissenschaft, Öffentlichkeit und Politik. In: Bogner A, Togersen H. Hrsg Wozu Experten? Ambivalenzen der Beziehung von Wissenschaft und Politik. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften; 2005: 345-369
• 5 Westphal R, Röstermundt A, Raspe H. Die Bedeutung ausgewählter präventiver, therapeutischer und rehabilitativer Leistungen im Spiegel eines Bevölkerungssurveys. Gesundheitswesen 2001; 63: 302-310
• 6 Mossialos E, King D. Citizens and rationing: analysis of a European survey. Health Policy 1999; 49: 75-135
• 7 Busse R. Priority-setting and rationing in German health care. 1999; 50: 71-90
• 8 Schomerus G, Matschinger H, Angermeyer MC. Preferences of the public regarding cutbacks in expenditure for patient care. Soc Psych Psych Epid 2006; 41: 369-377
• 9 Krones CJ, Willis S, Steinau G et al. Gerechte Verteilung knapper Gesundheitsressourcen – ein aktuelles Patientenmeinungsbild. Chirurg 2007; 78: 543-547
• 10 Bayerl B, Mielck A. Egalitäre und individualistische Gerechtigkeitsvorstellungen zur gesundheitlichen Versorgung: Ergebnisse einer Befragung von Patienten und Studenten. Gesundheitswesen 2006; 68: 739-746
• 11 Schwappach DLB. Does it matter who you are or what you gain? An experimental study of preferences for resource allocation. Health Econ 2003; 12: 255-267
• 12 Diederich A, Schreier M. Einstellungen zu Priorisierungen in der medizinischen Versorgung: Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungsbefragung. FOR655 Working Paper, Nr. 27/2010. 2010
• 13 Diederich A, Schreier M. Zur Akzeptanz von Eigenverantwortung als Priorisierungskriterium. Eine empirische Untersuchung. Bundesgesundheitsblatt 2010; 53: 896-902
• 14 Diederich A, Winkelhage J, Wirsik N. Age as a criterion for setting priorities in health care? Survey of the German public view. PLoS ONE 2011; 6 online, open access
• 15 Schöne-Seifert B, Friedrich DR, Diederich A. Leistungsbeschränkungen in der Medizin nach Maßgabe von Nutzen-Schwellen: Akzeptanz in der deutschen Bevölkerung?. ZEFQ 2012; 106: 426-434
• 16 Baltussen R, Niessen L. Priority setting of health interventions: the need for multi-criteria decision analysis. Cost Eff Resour Alloc 2006; 4
• 17 Sabik LM, Lie RK. Priority setting in health care: lessons from the experiences of eight countries. Int J Equity Health 2008; 7
• 18 Techniker Krankenkasse . TK-Meinungspuls Gesundheit 2008 – Ein Jahr GKV-WSG: Eine Bilanz. Berlin: Techniker Krankenkasse; 2008
• 19 Arvidsson E, André M, Borgquist L et al. Primary care patients’ attitudes to priority setting in Sweden. 2009; 27: 123-128
• 20 Omar F, Tinghög G, Tinghög P et al. Attitudes towards priority-setting and rationing in healthcare – an exploratory survey of Swedish medical students. 2009; 37: 122-129
• 21 Richter S, Rehder H, Raspe H. Individual health services and the denial of health services in German medical practices: prevalence, regional differences and socio-demographic determinants. Eur J Public Health 2009; 21: 491-498
• 22 Petermann S. Rücklauf und systematische Verzerrungen bei postalischen Befragungen: Eine Analyse der Bürgerumfrage Halle 2003. 2005; 29: 56-78
• 23 Braun B, Marstedt G. Gerechtigkeit im Kontext von Gesundheit. In: Böcken J, Braun B, Landmann J. Hrsg Gesundheitsmonitor 2010: Bürgerorientierung im Gesundheitswesen. Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung; 2010: 238-289
• 24 Diederich A, Swait J, Wirsik N. Citizen participation in patient prioritization policy decisions. An empirical and experimental study on patients‘ characteristics 2012; 7: e36824
• 25 Tversky A, Kahneman D. The framing of decisions and the psychology of choice. Sci Public Pol 1981; 211: 453-458
• 26 Rasinski KA. The effect of question wording on public support for government spending. Public Opin Quart 1989; 53: 388-394
• 27 Kahneman D, Tversky A. Choices, values, and frames. New York: Cambridge University Press; 2000
• 28 Lübecker Bürgerkonferenz . Bürgervotum zur Prioritätensetzung in der medizinischen Versorgung. Lübeck: Institut für Sozialmedizin, Universität zu Lübeck; 2010
• 29 Fishkin JS. The Voice of the People. Public Opinion and Democracy. New Haven; London: Yale University Press; 1995
• 30 Kohlmann T, Deck R, Kolockgether R et al. Rückenschmerzen in der Lübecker Bevölkerung: Syndrome, Krankheitsverhalten und Versorgung. Z Rheumatol 1998; 57: 1-3
• 31 Hardt J, Muche-Borowski C, Condrad S et al. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen als multifokale Erkrankungen: körperliche und psychosoziale Probleme von Patienten mit CED. Ergebnisse eines Fragebogen-Surveys. Z Gastroenterol 2010; 48: 381-391
• 32 Hardt J, Muche-Borowski C, Conrad S et al. Krankheitsspezifische und psychosoziale Probleme von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Ergebnisse eines ICF-orientierten Fragebogen-Surveys. Z Gastroenterol 2009; 47: 880
• 33 Zimmermann M, Glaser-Möller N, Deck R et al. Subjektive Rehabilitationsbedürftigkeit, Antragsintention und Antragstellung auf medizinische Rehabilitation – Ergebnisse einer Befragung von LVA-Versicherten. Rehabilitation 1999; 38: 122-127
• 34 Kohlmann T, Deck R, Raspe H. Prävalenz und Schweregrad von Rückenschmerzen in der Lübecker Bevölkerung. Akt Rheumatol 1995; 20: 99-104
• 35 Richter S, Raspe H. Wie sollen Kassenärzte mit individuellen Gesundheitsleistungen umgehen? Defizite und Vorschläge aus der Sicht GKV-Versicherter. DMW 2012; 137: 1291-1296
• 36 Liesching F, Meyer T, Raspe H. Eine Analyse des nationalen öffentlichen Priorisierungsdiskurses in deutschen Printmedien. ZEFQ 2012; 106: 389-396