Neuronal Intestinal Malformations: A Retro- and Prospective Study on 203 Patients

Abstract

A total of 203 patients with neuronal intestinal malformations were analyzed. A retrospective study was performed on 122 patients who had been treated from 1963-1988 and 119 (97.5%) of these patients underwent follow-up examination after a mean of 11.5 years. Subsequently 81 patients treated from 1989-1993 were included in a prospective trial. These patients were investigated preoperatively by standardized questionnaires, x-ray examination, electromanometry, transit time studies, and underwent follow-up after a mean of 3.2 years. All biopsy specimens of the prospective trial were analyzed by the Institute for Pathology of the University of Basel.

Before 1989 the incidence of neuronal intestinal malformations was 4.9 per year as compared to 18 per year from 1989-1993. The percentage of classical aganglionosis decreased from 77.9% to 35.8% and aganglionosis associated with NID B was increased from 9 % to 29.6% (p < 0.001). The prospective trial showed that only 54.7% of 53 children with aganglionosis had classical Hirschsprung's disease, 45.3% were combined with NID B. Out of 37 patients with NID 64.9% had associated aganglionosis. Preoperative symptoms showed no pathognomonic criteria for any specific neuronal intestinal disorder. However, 75 % of the patients with aganglionosis combined with NID suffered from ileus as compared to 41.1 % of the patients with classical aganglionosis and 23.1 % of patients with isolated NID (p < 0.05). This indicates an additive effect of both lesions. X-ray examinations, electromanometry, and transit time studies did not show pathognomonic criteria for specific neuronal intestinal malformations. A significant reduction of early complications was found in the prospective trial but the symptomatic outcome and the frequency of second resections was similar in patients treated up to 1988 as compared to thereafter. Whereas all patients with aganglionosis underwent resection one-half with isolated NID B, hypoganglionosis, or immaturity of ganglia, were successfully treated without surgery. However, all 4 patients in the prospective trial who underwent a second resection had aganglionosis combined with NID B or with severe hypoganglionosis.

We conclude that in patients with aganglionosis associated with NID B or with hypoganglionosis a subtotal resection of the aganglionic and of parts of the dysplastic or hvpoganglionic segment is necessary. X-ray studies, electromanometry and transit time studies are important to correlate bowel function with the underlying morphology but they are not helpful in differentiating NID, hypoganglionosis or allied neuronal dysplastic disorders besides aganglionosis.

Zusammenfassung

Zweihundertdrei Patienten mit neuronalen intestinalen Fehlbildungen wurden analysiert. Eine retrospektive Studie erfolgte an 122 Patienten, die von 1963-1988 behandelt worden waren, 119 (97,5%) wurden im Mittel nach 11,5 Jahren nachuntersucht. Im Rahmen einer nachfolgenden prospektiven Studie wurden 81 Patienten von 1989-1993 untersucht. Präoperativ erfolgten ein standardisiertes Interview, eine radiologische und elektromanometrische Untersuchung des Enddarms, die Bestimmung der Transitzeit sowie Nachuntersuchungen bis im Mittel 3,2 Jahre nach der Diagnosestellung. Sämtliche Biopsien der prospektiven Studie wurden durch das Institut für Pathologie der Universität Basel (Prof. Meier-Ruge) untersucht.

Vor 1989 betrug die jährliche Inzidenz neuronaler intestinaler Malformationen 4,9, von 1989-1993 18. Der Anteil klassischer Aganglionosen fiel von 77,9% auf 35,8%, der Anteil an Patienten mit Kombination einer Aganglionose und NID stieg von 9 % auf 29,6 % (p < 0.001). In der prospektiven Analyse wiesen lediglich 54,7% der 53 Kinder mit Aganglionose einen klassischen M. Hirschsprung auf, 45,3% waren mit einer NID assoziiert. Von 37 Patienten mit einer NID hatten 64,9 % gleichzeitig eine Aganglionose. Anhand präoperativer Symptome konnten spezifische neuronale Fehlbildungen nicht voneinander differenziert werden, doch hatten 75 % der Patienten mit einer gleichzeitig bestehenden Aganglionose und NID einen Ileus. Im Gegensatz dazu wurde ein Ileus lediglich bei 41,1% der Patienten mit isolierter Aganglionose und bei 23.1% der Patienten mit isolierter NID verzeichnet (p < 0.05). Dies läßt auf einen additiven Effekt beider Krankheitsbilder schließen. Spezifische neuronale Fehlbildungen konnten nicht anhand radiologischer, manometrischer oder Transitzeit-Untersuchungen unterschieden werden. Die Häufigkeit von Frühkomplikationen war in der prospektiven Analyse signifikant niedriger, doch waren die Spätergebnisse hinsichtlich der Symptomatik und sekundären Resektionen in den Serien bis und nach 1988 vergleichbar. Bei allen Patienten mit einer Aganglionose erfolgte eine Resektion. Im Gegensatz dazu konnte die Hälfte der Patienten mit isolierter NID B, Hypoganglionose oder Unreife von Nervenzellen erfolgreich konservativ behandelt werden. Bei allen 4 Patienten der prospektiven Analyse, bei denen eine Nachresektion erforderlich wurde, bestand eine Aganglionose kombiniert mit NID oder eine schwere Hypoganglionose. Wir schlußfolgern, daß bei Patienten mit einer gleichzeitig bestehenden Aganglionose und NID oder mit einer Hypoganglionose eine subtotale Resektion des aganglionären und von Anteilen des dysplastischen oder hypoganglionären Segments erforderlich ist. Radiologische, manometrische oder Transitzeit-Untersuchungen sind essentiell, um die morphologische Diagnose mit der Klinik zu korrelieren, doch sind sie nicht dienlich zur Differenzierung einer NID, Hypoganglionose oder anderer neuronaler Fehlbildungen von einer Aganglionose.

Key words

Hirschsprung's disease - Aganglionosis - Dysganglionosis - Neuronal intestinal dysplasia

Schlüsselwörter

Morbus Hirschsprung - Aganglionose - Dysganglionose - Neuronale intestinale Dysplasie