Access Techniques in Endoscopic Fetal Surgery*, **

Abstract

Endoscopic surgery may in the future become an attractive alternative to open fetal surgery. Herein, we present our evolving experience with minimal access techniques in sheep and nonhuman primate models. Fifty-two pregnant sheep (term = 145 d) were used. All underwent laparotomy. Cannulas were 5 mm diameter with balloon fixation device. In group I (95-105 d, n = 22, and 70-74 d, n = 19), a total of 119 cannulas were placed by open hysterotomy and purse string suture through myometrium and membranes. In group II (n = 11), access was obtained by Seldinger guide wire technique. Eight cannulas were introduced over a dilator and 7 were radially expanding endoscopic cannulas. Fifteen cannulas were also placed in 5 pregnant Rhesus monkeys using Seldinger and radially expanding techniques. Cannula removal was followed by insertion of a collagen sponge plug and oversewing of the myometrium. Mini-hysterotomies with purse-stringing provided excellent access to the amniotic cavity, without dissection of the membranes. Classic Seldinger technique with forward dilatation was equally effective, but caused stretching of membranes. In sheep and in primates, Seldinger technique with radial dilatation allowed safe access without membrane separation. Leak proof removal of the cannulas was achieved in all primates. Open hysterotomy with purse-string and balloon-tipped cannula provides efficient and safe access to the gravid sheep uterus. Seldinger technique allows equally secure access, and alleviates the need for hysterotomies. Radial dilatation of the porthole eliminates forward dissection of the membranes, both in sheep and primate models. This method, and collagen plug insertion upon completion of the endoscopic procedure, may provide a truly minimally invasive approach to in-utero surgery.

Zusammenfassung

Endoskopische Fetalchirurgie könnte in der Zukunft die offene Fetalchirurgie in einigen Bereichen ersetzen: Wir berichten hier von unserer zunehmenden Erfahrung mit dieser minimal-invasiven Technik im Tiermodell (Schaf und Affe). 52 schwangere Schafe (normale Schwangerschaftsdauer 145 Tage) wurden laparotomiert und Kanülen von 5 mm Durchmesser mit einer Ballonfixation mittels unterschiedlicher Zugänge intrauterin eingebracht. In Gruppe I (SSD 95-105 Tg., n= 22; SSD 70-74 Tg., n = 19) wurden insgesamt 119 Kanülen durch offene Hysterotomie mit Naht der Amnionhüllen und des Myometrium eingebracht. In Gruppe II (n = 11) wurden der Zugang mittels Seldinger-Technik gewählt. 8 Kanülen wurden mittels eines nach vorne gerichteten Dilatator, 7 durch radial dehnende endoskopische Kanülen eingeführt. In einer zweiten Studie wurden auch bei 5 schwangeren Rhesus-Affen die Seidinger-Technik eingesetzt. Nach Entfernung der Kanülen erfolgte der Verschluß durch Einbringen einer kollagenen Schwammplombe und Übernähung des Myometriums. Die Mini-Hysterotomie mit einer Tabaksbeutelnaht ermöglicht einen guten Zugang zur Amnionhöhle ohne Durchtrennung der Amnionhüllen. Die klassische Seidinger-Technik nach Dilatation war ebenso effektiv, wobei jedoch die Amnionhüllen mit gedehnt wurden. Die Seldinger-Techiuk mittels radialer Dilatation hingegen erlaubt einen Zugang ohne Erweiterung der Amnionhüllen. Leak-freies Entfernen der Kanülen konnte in allen Primaten erreicht werden. Sowohl die offene Hysterotomie mit Tabaksbeutelnaht als auch der Ballonkatheter-Einsatz erlauben beide einen effizienten und sicheren Zugang zum graviden Schafuterus. Die Seldinger-Technik erlaubt, bei gleicher Sicherheit im Zugang, die Vermeidung der Hysterotomie. Die radiale Dilatation des Einstichloches eliminiert die Dissektion der Membranen, sowohl beim Schaf als auch beim Primaten. Diese Methode - in Kombination mit einer Kollagen-Plombe nach Beendigung der Endoskopie - stellt somit einen echten minimalinvasiven Ansatz zur intrauterinen Fetalchirurgie dar.

Key words

Fetal surgery - Endoscopy - Access - Sheep - Primates

Schlüsselwörter

Fetalchirurgie - Endoskopie - Zugang - Schaf - Affe