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DOI: 10.1055/a-2340-1669
DNVF Memorandum – Ziele und Methoden bewegungsbezogener Versorgungsforschung
DNVF Memorandum: Objectives and Methods of Physical Activity-Related Health Services Research
- zusammenfassung
- Abstract
- Einleitung
- Begriffe
- Versorgungskontexte und ergänzende Leistungen
- Fragestellungen und Forschungsbedarfe bewegungsbezogener Versorgungsforschung
- Studienarten und Methoden in der bewegungsbezogenen Versorgungsforschung
- Zielparameter und Instrumente
- Fazit und Ausblick
- Konsensusprozess
- Hinweis
- Erratum
- Literatur
zusammenfassung
Das DNVF Memorandum – Ziele und Methoden bewegungsbezogener Versorgungsforschung fasst das erste Mal das stark interdisziplinäre und interprofessionelle Feld der Bewegungsversorgung im deutschen Gesundheitssystem zusammen. Neben einer begrifflichen Einordnung und Definition zentraler Maßnahmen und Konzepte der Bewegungsversorgungsforschung werden bestehende Forschungslücken und Forschungsbedarfe herausgearbeitet und Methoden zur Weiterentwicklung des noch recht jungen Forschungsgebiets beschrieben. Ein besonderer Fokus liegt hierbei auf der Darstellung relevanter Zielparameter und deren standardisierte Erfassung mittels etablierter und valider Messinstrumente. Ziel des Memorandums ist es, ein einheitliches Verständnis für den komplexen Gegenstand der Bewegungsförderung und Bewegungstherapie im Kontext der Gesundheitsversorgung zu schaffen, neue Forschungsinitiativen anzustoßen und die bestehende gute Evidenz zur Wirksamkeit von körperlicher Aktivität und körperlichem Training stärker in die Gesundheitsversorgung zu integrieren.
Abstract
The DNVF Memorandum: Objectives and Methods of Physical Activity-Related Health Services Research summarizes, for the first time, the highly interdisciplinary and interprofessional field of physical activity-based health care in the German healthcare system. In addition to providing a conceptual framework and definition of key measures and concepts in physical activity-related health care research, existing research gaps and needs are identified, and methods for advancing this relatively young field of research are described. A particular focus of this study is the relevant outcome parameters and their standardized assessment using established and valid measurement tools. The memorandum aims to establish a general understanding of the complex subject of promoting physical activity and sports therapy in the context of healthcare, to give an impulse to new research initiatives, and to integrate the currently available strong evidence on the effectiveness of physical activity and exercise into healthcare.
Einleitung
Das vorliegende DNVF Memorandum „Ziele und Methoden bewegungsbezogener Versorgungsforschung“ richtet sich in erster Linie an Wissenschaftler*innen und Versorgende, wissenschaftliche Fachgesellschaften, Forschungseinrichtungen, Stiftungen und Forschungsförderer, Gesundheitsministerien sowie Patient*innen und deren Organisationen. Es bezieht sich ausschließlich auf Erwachsene und stellt Grundlagen der bewegungsbezogenen Versorgungsforschung und zugehörige Methoden vor. Das Memorandum beschreibt somit eine solide Basis für weitere Forschungsaktivitäten in diesem Bereich und soll dazu beitragen die interdisziplinäre Zusammenarbeit weiter zu optimieren.
Die Relevanz von körperlicher Aktivität und körperlichem Training in Gesundheitsförderung, Prävention, Therapie und Rehabilitation gilt aufgrund der vielfach belegten positiven Gesundheitswirkungen als unbestritten [1] [2] [3] [4] [5] [6]. Daher sind diesbezügliche Interventionen in verschiedenen Versorgungsformen und unterschiedlichen Kontexten der Gesundheitsversorgung fest verankert. Vor diesem Hintergrund ergeben sich vielfältige Fragestellungen und Herausforderungen für die Versorgungsforschung im Spektrum zwischen einer vertieften Erforschung der Wirkungen bewegungsbezogener Interventionen in der Versorgungspraxis („effectiveness“) und der Untersuchung der Möglichkeiten, Förderfaktoren und Hindernisse bewegungsbezogener Maßnahmen im Sinne der Implementierungsforschung. Für eine systematische Weiterentwicklung der bewegungsbezogenen Versorgung, z. B. auf Basis der Ermittlung von Unter- und Fehlversorgung (ggf. auch Überversorgung), mit Blick auf die (Kosten-)Effektivität, sowie als Querschnittsthema im Rahmen unterschiedlicher Versorgungsbereiche, ist eine differenzierte Auseinandersetzung mit den Methoden bewegungsbezogener Versorgungsforschung notwendig. Denn obwohl überzeugende Evidenz zu den Gesundheitseffekten von Bewegung vorliegt und zahlreiche Versorgungsangebote im Versorgungssystem implementiert sind, steht die bewegungsbezogene Versorgungsforschung derzeit noch am Anfang.
Übergeordnetes Ziel dieses Memorandums ist die Beschreibung adäquater Methoden sowie begrifflicher und konzeptioneller Grundlagen der bewegungsbezogenen Versorgungsforschung. Neben der Darstellung konzeptionell-fachlicher Grundlagen im Bereich der Sport- und Bewegungswissenschaft geht es dabei insbesondere um die Auseinandersetzung mit Potenzialen und Herausforderungen verschiedener qualitativer und quantitativer Studiendesigns, Studienarten und Operationalisierungsansätzen sowie der Implementierungsforschung. Das Memorandum will damit eine solide Basis für weitere Forschungsaktivitäten in diesem Bereich legen und ein disziplinübergreifendes Verständnis der Methoden der bewegungsbezogenen Versorgungsforschung schaffen, um in interdisziplinären Forschungsansätzen eine angemessene Methodik und Operationalisierung zu bewegungsbezogenen (Teil-)Fragestellungen der Versorgungsforschung auszuwählen und dadurch bestehende Forschungslücken zu schließen. Dazu werden im ersten Schritt grundlegende fachspezifische Begrifflichkeiten eingeführt und ein Überblick zu Maßnahmen der Bewegungsversorgung in verschiedenen Kontexten des deutschen Gesundheitssystems gegeben. Davon ausgehend werden aktuelle Fragestellungen und Forschungsbedarfe herausgearbeitet und Studienarten und Methoden sowie relevante Zielparameter und Erhebungsinstrumente der bewegungsbezogenen Versorgungsforschung vorgestellt.
Begriffe
Als Grundlage für ein einheitliches Verständnis werden zunächst zentrale Begriffe und Konzepte für den Themenbereich Bewegung bzw. körperliche Aktivität und Sport definiert.
Die Begriffe körperliche Aktivität (engl. physical activity) und Bewegung (engl. movement) werden innerhalb dieses Memorandums synonym verwendet. Sie beinhalten im Sinne der Definition von Caspersen et al. (1985) jegliche durch Skelettmuskulatur erzeugte Bewegung des eigenen Körpers und der Gliedmaßen, die zu einem Anstieg des Energieverbrauchs über den Ruheenergieverbrauch führt [7]. Bewegung umfasst damit das gesamte Spektrum körperlicher Aktivitäten in der Freizeit, im beruflichen Kontext, bei der aktiven Fortbewegung oder bei der Haus- und Gartenarbeit sowie sportliche Aktivitäten und körperliches Training [8]. Körperliches Training (engl. exercise) ist eine Subkategorie körperlicher Aktivität, die geplant, strukturiert und wiederholt primär mit dem Ziel der Verbesserung körperlicher Funktionen und/oder körperlicher Fitness durchgeführt wird [9]. Hierzu zählt z. B. ein funktionserhaltendes oder ressourcenerweiterndes Kraft- oder Ausdauertraining mit zugehöriger Kontrolle relevanter Parameter der Trainingsgestaltung. Als gesundheitsförderliche körperliche Aktivität (engl. health enhancing physical activity; hepa) gilt jede Form körperlicher Aktivität, die die Gesundheit verbessert und dabei möglichst wenig unerwünschte Nebeneffekte hat [10]. Charakterisiert wird gesundheitswirksame Bewegung insbesondere durch deren Art, die Intensität, die Dauer und deren Häufigkeit. Diese Charakteristika werden auch innerhalb von Bewegungsempfehlungen genutzt, um eine Bewegungsdosis zu definieren, mit der gemäß verfügbarer Evidenz Gesundheitseffekte erwartet werden können. Als gesundheitsförderliche wöchentliche Mindestdosis für Erwachsene gelten 150 Minuten aerobe körperliche Aktivität in mindestens moderater Intensität (beispielsweise zügiges Gehen) oder alternativ 75 Minuten in höherer Intensität (beispielsweise zügiges Laufen/Joggen) oder entsprechende Kombinationen von beiden. Zusätzlich sollten zwei Mal in der Woche die großen Muskelgruppen gekräftigt werden [11] [12]. Von körperlicher Inaktivität bzw. Bewegungsmangel wird gesprochen, wenn das empfohlene Maß an körperlicher Aktivität in den jeweiligen Kontexten und Lebenswelten nicht erreicht wird. Sedentäres Verhalten beschreibt sitzende oder liegende Tätigkeiten und sollte laut den Bewegungsempfehlungen möglichst reduziert bzw. möglichst häufig durch Aktivität unterbrochen werden.
Bewegungsförderung umfasst gezielte Maßnahmen, um das Bewegungsverhalten von Menschen zu verbessern. Zu den Maßnahmen der Bewegungsförderung gehören sowohl individuumsbezogene Ansätze, die sich auf die einzelnen Menschen beziehen, als insbesondere auch populationsbezogene Ansätze, die ganze Bevölkerungsgruppen im Fokus haben [12]. Es wird zwischen verhaltensbasierten Ansätzen, die das individuelle Bewegungsverhalten einer Person adressieren, und verhältnisbasierten Ansätzen, die die Lebensumwelt (Setting) als Interventionsansatz fokussieren, unterschieden.
Unter Bewegungsversorgung verstehen die Autor*innen alle Versorgungsansätze in der Gesundheits- und Krankenversorgung, die Bewegung als Intervention und/oder die Beeinflussung des körperlichen Aktivitätsverhaltens sowie Körperfunktionen zum Gegenstand haben. Bewegungsversorgung ist somit weder indikationsspezifisch noch auf einzelne Versorgungsbereiche bzw. -sektoren begrenzt. Vielmehr findet sie über den gesamten Versorgungsprozess statt und kann somit als Querschnittsthema verstanden werden. Gesundheitsförderliche körperliche Aktivitäten und körperliches Training stehen im Mittelpunkt der Bewegungsversorgung und können sowohl Intervention als auch Outcome sein. Bewegungsversorgungsforschung setzt sich damit auseinander, wie man die physischen und psychischen Körperfunktionen von Menschen erhalten bzw. verbessern kann, um das zum Erhalt oder der Verbesserung von Aktivität und Teilhabe notwendige Bewegungsverhalten zu ermöglichen. Zudem kann Bewegungsversorgungsforschung auch Bewegungsversorgungsstrukturen und -prozesse sowie Eigenschaften von Nutzer*innen und Versorgenden fokussieren. Dazu gehören z. B. die Determinanten für das Bewegungsverhalten von Personen und deren Versorgungsbedarfe oder die Ressourcen und spezifischen Charakteristika der Leistungserbringer.
Bewegungstherapie ist eine zentrale Intervention der Bewegungsversorgung und definiert als eine ärztlich indizierte und verordnete Bewegungs- und Trainingsintervention, die von Therapeut*innen geplant und dosiert, gemeinsam mit dem Arzt bzw. der Ärztin kontrolliert und mit den Patient*innen alleine oder in der Gruppe durchgeführt wird [13]. Hierzu gehören v. a. die Sport-/Bewegungstherapie, die Physiotherapie sowie teilweise die Ergotherapie und Rekreationstherapie (Freizeitangebote, die der Stärkung sozialer und psychosozialer Fähigkeiten dienen).
Ergänzend zu diesen grundlegenden Begrifflichkeiten im Kontext der Bewegungsversorgung und Bewegungsversorgungsforschung, findet sich im Online-Anhang ein ausführlicheres Glossar als Zusatzmaterial.
Versorgungskontexte und ergänzende Leistungen
Bewegungsangebote sind in unterschiedlicher Gewichtung Bestandteil der Versorgungskontexte Prävention und Gesundheitsförderung, Krankenbehandlung, Rehabilitation und Nachsorge, Pflege und Palliation.
Grundsätzlich orientieren sich bewegungsbezogene Maßnahmen dabei am biopsychosozialen Modell, welches Grundlage der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) ist [14]. Sie zielen auf die Verbesserung der Gesundheit, die Krankheitsbewältigung, die körperliche Funktionsfähigkeit insgesamt und damit die selbstbestimmte Teilhabe ab. Unterschiede zeigen sich je nach Versorgungskontext und Zielgruppe in der inhaltlichen Ausrichtung auf die einzelnen ICF-Komponenten der Körperstrukturen und -funktionen, der Aktivitäten oder der Partizipation [15] [16].
Bewegungsangebote sind das größte Handlungsfeld der Individualprävention und settingbezogenen Leistungen (z. B. betriebliche Gesundheitsförderung) in der Primärprävention nach §20 SGB V [17] sowie der Deutschen Rentenversicherung (DRV) und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) und basieren konzeptionell auf dem Konzept der sechs Kernziele des Gesundheitssports [18] [19] [20]. Dabei werden Gesundheits-, Verhaltens- und Verhältniswirkung über sechs Kernziele adressiert: 1) Stärkung physischer Gesundheitsressourcen, 2) Stärkung psychosozialer Gesundheitsressourcen, 3) Verminderung von Risikofaktoren, 4) Bewältigung von Beschwerden und Missbefinden, 5) Aufbau bzw. Bindung an gesundheitssportliche Aktivität und 6) Verbesserung der Bewegungsverhältnisse.
Leistungen der Sekundärprävention, z. B. der Deutschen Rentenversicherung Bund, basieren auf dem Grundprinzip des Vorrangs der Prävention vor Rehabilitation zur Vermeidung von Behinderung und chronischen Erkrankungen. Zielgruppe sind sozialversicherungspflichtig Beschäftigte mit ersten gesundheitlichen Beeinträchtigungen ohne Krankheitswert, aber mit möglicher Gefährdung der ausgeübten Beschäftigung. Daraus ergeben sich als übergeordnete Ziele die Vermeidung von Gesundheitsstörungen bzw. Krankheiten und damit eines konkreten Rehabilitationsbedarfs und die Sicherung einer dauerhaften Beschäftigungsfähigkeit. Im Gegensatz zum unimodalen Ansatz in der Primärprävention, erfolgt die bewegungsbezogene Versorgung im Rahmen von sekundärpräventiven Angeboten handlungsfeldübergreifend und multimodal. Für diesen Rahmen liegt derzeit keine explizite Theoriebasierung bewegungsbezogener Angebote vor.
In der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung sind bewegungsbezogene Angebote fest verankert (§ 39 SGB V) und werden von diversen Leistungserbringern (Therapieberufe, Pflege u. a.) erbracht. So sind beispielsweise bewegungsbezogene Maßnahmen der Physiotherapie und vereinzelt der Sport-/Bewegungstherapie in den Kapiteln „Nicht operative therapeutische Maßnahmen“ und „Ergänzende Maßnahmen“ des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) zu finden. Sport-/Bewegungstherapie kommt dabei vornehmlich in der multimodalen Komplexbehandlung (z. B. Schmerztherapie) und bei psychischen Erkrankungen zum Einsatz sowie in der Onkologie zunehmend als Adjuvans in der akuten therapeutischen Behandlung [21].
Ärzt*innen können Bewegung auch als Heilmittel verordnen. Bewegungsbezogene Leistungen werden dabei meist im Rahmen der Physiotherapie als Maßnahmen der Bewegungstherapie (§ 19 Heilmittel-Richtlinie), aber auch im Rahmen der Ergotherapie, erbracht und können dabei als Einzel- oder Gruppen-Übungsbehandlungen umgesetzt werden. Physiotherapeutische Maßnahmen sind an der ICF- ausgerichtet, wobei bewegungstherapeutische Leistungen laut Heilmittel-Richtlinie primär die Ebene der Körperfunktionen und -strukturen adressieren. Im Jahr 2020 wurden beispielsweise für die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 36,5 Millionen physiotherapeutische Leistungen mit über 250 Millionen Behandlungssitzungen abgerechnet [17]. Für die ambulante Versorgung wird aktuell in einem Modellvorhaben gemäß §§ 63 Abs. 2, 64 SGB V der Ansatz überprüft, dass niedergelassene Ärzt*innen Personen mit nicht-übertragbaren Erkrankungen (bsp. Diabetes mellitus Typ 2, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Adipositas oder Hüft-/Kniegelenksarthrose) Bewegungsanbietern für eine individuelle Intervention zur Bewegungsförderung zuweisen [22] [23].
Einen besonders großen Stellenwert haben Bewegungsangebote in der medizinischen Rehabilitation einschl. der Anschlussrehabilitation. Diese richten sich an die Zielgruppe der Personen mit drohenden oder bereits manifesten gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Teilhabe (SGB IX). Die Angebote in diesem Versorgungskontext basieren auf dem Konzept der Bewegungstherapie. Über alle Indikationen hinweg können 60,8% aller therapeutischen Leistungen in der medizinischen Rehabilitation der Bewegungstherapie zugeordnet werden [24]. Bewegungstherapeutische Maßnahmen verfolgen dabei einen mehrdimensionalen Ansatz und beeinflussen physische, psychische und soziale Funktionen und Ressourcen der Rehabilitand*innen. In der beruflichen Rehabilitation spielen Bewegungsangebote insgesamt eine untergeordnete Rolle, kommen aber im Bereich des Assessments zum Tragen.
Darüber hinaus sind zahlreiche ergänzende Leistungen der Bewegungsversorgung zu nennen. Dabei kann zwischen Nachsorgeangeboten „im engeren Sinne“, d. h. Angeboten der Kostenträger, und Nachsorgeangeboten „im weiteren Sinne“, z. B. von Krankenkassen, Volkshochschulen oder anderen Anbietern, unterschieden werden. Von der Deutschen Rentenversicherung werden bewegungsbezogene Versorgungsleistungen insbesondere in der multimodalen Intensivierten Rehabilitationsnachsorge IRENA und der unimodalen Trainingstherapeutischen Reha-Nachsorge (T-RENA) angeboten. Konzeptioneller Ansatz der T-RENA ist dabei die Wiederherstellung der körperlichen Leistungsfähigkeit nach der Rehabilitation durch Muskelaufbautraining, medizinische Trainingstherapie oder Krafttraining an medizinischen Geräten [25].
Auch Rehabilitationssport und Funktionstraining gehören zu den ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation. Die Rahmenvereinbarung Rehabilitationssport und Funktionstraining nach § 64 SGB IX formuliert als Ziele, die funktionale Gesundheit, die gesellschaftliche, soziale und berufliche Teilhabe sowie die Hilfe zur Selbsthilfe. Konzeptionell findet Rehabilitationssport in Gruppen statt. Inhaltliche Ziele liegen in der Verbesserung von Ausdauer, Kraft, Koordination und Flexibilität sowie der Stärkung des Selbstbewusstseins [26]. Funktionstraining umfasst bewegungstherapeutische Übungen, Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und -funktion (Gelenkschutz) und die Einübung des Gebrauchs technischer Hilfen (Bsp. Gehstützen) bzw. von Gebrauchsgegenständen in der Gruppe. Für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und Funktionstraining wurden laut der trägerübergreifenden Ausgabenstatistik der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation im Jahr 2019 über 290 Millionen Euro verausgabt [27].
Im Bereich der Pflege haben Bewegungsangebote in den letzten Jahren stark an Bedeutung gewonnen. Seit dem Jahr 2015 ist das Setting der stationären Altenpflege auch Bestandteil des Präventionsgesetzes und relevante Inhalte der Bewegungsförderung sind im Leitfaden „Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI“ in den verschiedenen Handlungsfeldern adressiert (u. a. körperliche Aktivität, Stärkung kognitiver Ressourcen und psychosozialer Gesundheit) [20]. Ziele der Bewegungsinterventionen mit Pflegenden integrieren den Erhalt körperlicher und kognitiver Ressourcen und fördern die Bindung an körperliche Aktivität z. B. über Multikomponentenprogramme [28] [29], Interventionen unterschiedlicher Dauer in „Bewegungswelten“ [30] oder Maßnahmen zur Erhöhung des Mobilitätsradius, um Aktivitäten und Interaktionen mit der sozial und physisch erlebten Umwelt zu fördern [31]. Einen Überblick über die einzelnen Sektoren, Leistungen, Leistungserbringer sowie Kostenträger der Bewegungsversorgung gibt [Abb. 1].
Über die Versorgungskontexte hinweg gelten auch digitale Angebote in der bewegungsbezogenen Versorgung zunehmend als vielversprechend, um medizinische, therapeutische und pflegerische Versorgungsprozesse, teils sektorübergreifend, zu unterstützen. Für einzelne Versorgungsbereiche (Prävention, Rehabilitation und Pflege) sind dazu konkrete Anforderungen und Versorgungsformate definiert. So sollen beispielsweise Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) Patient*innen dabei unterstützen, einen selbstbestimmten, gesundheitsförderlichen und körperlich aktiven Lebensstil zu führen [33], wobei derzeit nur ein geringer Anteil der Bewegungsversorgung zuzuordnen ist (Stand 08/2023). Im Bereich der Prävention kommen Informations- und Kommunikationstechnologie-basierte Selbstlernprogramme (IKT-Kurse) zum Einsatz [20]. Darüber hinaus können inzwischen auch digitale Präventions- und Gesundheitsförderungsangebote als App, Internet-Intervention oder im Hybridformat, z. T. abrechnungsfähig, eingesetzt werden. Insgesamt steht die Entwicklung digitaler bewegungsbezogener Versorgungsangebote allerdings trotz der Erfahrungen aus der Corona-Pandemie noch am Anfang.
Bewegungsbezogene Versorgung zielt nicht nur auf die Verbesserung von Körperfunktionen und dadurch Ermöglichung von Aktivitäten oder die Verbesserung der Gesundheit, sondern ist in ihren konkreten Organisationsformen unmittelbar selbst eine Realisierung von Teilhabe. Sie ist deshalb nicht nur im Hinblick auf ihre Wirkungen und Wirksamkeit in einem instrumentellen Verständnis im Hinblick auf Gesundheitserhaltung und Krankheitsbewältigung zu untersuchen, sondern auch in ihrer unmittelbaren Bedeutung für die soziale Teilhabe von Bevölkerungsgruppen einschl. der Menschen mit chronischen Krankheiten oder Behinderungen. Um dies zu erreichen, ist beim Zugang als auch bei der Durchführung stets auf Barrierefreiheit und einen diskriminierungsfreien, umfassend inklusiven Zugang zu achten (vgl. u. a. Art 26 und 30 UN-Behindertenrechtskonvention).
Fragestellungen und Forschungsbedarfe bewegungsbezogener Versorgungsforschung
Wenngleich bislang keine fachübergreifend konsentierte Forschungsagenda für die Bewegungsversorgungsforschung in Deutschland existiert, gibt es hilfreiche Publikationen auf dem Weg dorthin [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42].
Fragestellungen der Bewegungsversorgungsforschung lassen sich in vier übergeordnete Bereiche einteilen, welche nachfolgend exemplarisch ausgeführt werden. Konkrete Fragestellungen lassen sich den zitierten Literaturstellen und nachfolgenden Kapiteln entnehmen:
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Wirksamkeitsevaluation und Verbesserung von Bewegungsversorgung: Patientennutzen analysieren und steigern
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Implementieren und Disseminieren/Scaling-Up bestmöglicher Bewegungsversorgung
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Beschreibung und Analyse von Bewegungsversorgung
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Ermöglichung, Verbesserung und Priorisierung von Bewegungsversorgungsforschung
Ad 1) Wirksamkeitsevaluation und Verbesserung von Bewegungsversorgung: Nutzen für Patient*innen analysieren und steigern
Fragestellungen beziehen sich sowohl auf Wirkungen bewegungsbezogener Interventionen auf Bewegungsverhaltens- und Gesundheitsoutcomes auf individueller Ebene als auch auf die Veränderung/Entwicklung der Rahmenbedingungen für Bewegungsförderung. Gemäß der Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Taxonomy [43] können hierbei neben der Erbringung der eigentlichen Versorgung auch Fragen der Barrierefreiheit und Inklusion sowie der finanziellen Ausgestaltung und der Steuerung fokussiert werden. Beispielhaft zu nennen sind Analysen folgender Phänomene, und patientenorientierter bzw. gesundheitsökonomischer Wirkungen folgender Maßnahmen:
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Effekte bewegungsbezogener Interventionen auf Gesundheitsoutcomes inkl. Dosis-Wirkungsbeziehungen [44] [45]
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Effekte von Interventionen zur Verbesserung der leitliniengerechten ärztlichen Bedarfserhebung und Verschreibung sowie der therapeutischen Planung, Durchführung, Dokumentation und Evaluation von Bewegungsversorgung. Dazu gehören bspw. die Unterstützung von Therapeut*innen und Patient*innen durch elektronische Informations-/Kommunikationstechnologien, Qualifizierung und Edukation (bzw. Akademisierung) oder die Installation von Systemen der spezifischen Anreizsetzung [22]
-
Effekte von kontextspezifischen Interventionen zur Reduktion von Risiken und Nebenwirkungen angeleiteter und selbständiger Bewegungsversorgung, bspw. durch geeignete Screening-Instrumente [46]
-
Effekte von Interventionen zur Erhöhung der Inanspruchnahme bei unterversorgten Populationen oder in komplexen Versorgungssituationen (z. B. multimorbid erkrankte Menschen), bspw. die Reduktion von Zugangsbarrieren (Barrierefreiheit) oder die Einführung von Edukationsmodulen und Patienteninformationen
-
Effekte von Maßnahmen zur Verbesserung organisationaler „Bewegungskapazität“ (capacity building) und Bewegungsverhältnisse [47] [48]
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Nutzen verbesserter Handlungsspielräume für Bewegungstherapeut*innen, bspw. durch direct access [49]
Ad 2) Implementierung, Dissemination und Scaling-Up bestmöglicher Bewegungsversorgung
Der zweite Fragenkomplex zielt auf die systematische Überführung und Nutzbarmachung von wirksamkeitsgeprüften Bewegungsinterventionen in die Versorgungspraxis (vgl. auch Studienarten im nachfolgenden Kapitel). Als Bezugsrahmen für die Implementierung, aber auch für Dissemination und Scaling-Up, kann aus einer Perspektive der Implementierungswissenschaft das Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) genutzt werden [50]. Eine eher sozialwissenschaftliche Perspektive im Sinne kommunaler bzw. sozialraumbezogener Gesundheitsförderung spiegelt sich in einer Framework-Synthese von Weber et al. aus dem Jahr 2022 für das Scaling-Up wider [51]. Als Gegenstandsbereiche zu dieser übergeordneten Fragestellung lassen sich exemplarisch ableiten:
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Wissenschaftliche Begleitung der Vorbereitung und Durchführung von Implementierung, Dissemination und Scaling-Up adäquater Bewegungsversorgung, darunter:
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Monitoring und Benchmarking von Leistungen der Bewegungsversorgung
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Anreizsetzung für die ärztlich initiierte Bewegungsförderung bei unterversorgten Populationen, Entwicklung sektor- und disziplinübergreifender Versorgungsketten
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Verbreitung leicht zugänglicher, qualitativ hochwertiger und elektronisch im Prozess nutzbarer Materialien im Sinne besserer Manualisierung [52]
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Analyse förderlicher und hemmender Faktoren für Implementierung und Scaling-Up der (krankheitsspezifischen) Bewegungsförderung unter Berücksichtigung relevanter Domänen (CFIR) [22]
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Potenziale der Akademisierung der Gesundheitsberufe, neuer Fort-/Weiterbildungskonzepte, verbesserter transprofessioneller Zusammenarbeit, oder besserer Einbindung von Patient*innen (Shared Decision Making)
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Identifikation von Zugangsbarrieren für vulnerable Personengruppen (z. B. mit chronischer Krankheit, Behinderung, Pflege- oder schwierigen Erziehungsaufgaben, Migrationshintergrund oder sozialer Benachteiligung)
Ad 3) Beschreibung und Analyse von Bewegungsversorgung
Entsprechende Fragestellungen fokussieren auf Bewegungsversorgungsleistungen bzw. zugrundeliegende Akteurs- und Kontexteigenschaften, Strukturen und Prozesse. Aus den Darstellungen und Analysen sollten sich absehbar spezifische Optimierungspotenziale oder -bedarfe ableiten lassen. Insbesondere geht es um die Gestaltung der Leistungserbringung: Wie, wann, wo, von wem, und mit welcher technologischen Unterstützung wird Bewegungsversorgung erbracht und koordiniert? Themen sind beispielsweise folgende Aspekte/Phänomene:
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Bedarfe, Bedürfnisse, Erwartungen, Ziele und Ressourcen von Patient*innen in der Bewegungsversorgung sowie Situation, Bedarfe und Wünsche von Versorgenden [53]
-
Indikations- und zielgruppenspezifische Bewegungsverordnungspraxis und Inanspruchnahme, Bewegungsangebote und Versorgungspfade bzw. -brüche inklusive Wartezeiten, Zugangsbarrieren und den Zugang unterstützende Faktoren, soziale und ökonomische Determinanten der Inanspruchnahme [54]
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Bedarfsgerechtigkeit, Umfang, Kontinuität, Barrierefreiheit, Patientenorientierung und Struktur-/Prozessqualität (inter)disziplinärer Bewegungsversorgung für unterschiedliche Krankheitsbilder, Versorgungssettings, oder Regionen [55] [56] [57]
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Bewegungsversorgungsstrukturen inklusive politischer Vorgaben und sich ergebender Anreize und Handlungsmöglichkeiten zur Förderung körperlicher Aktivität innerhalb der Sozialversicherungssysteme (z. B. GKV, DRV, DGUV)
Ad 4) Ermöglichung, Verbesserung und Priorisierung von Bewegungsversorgungsforschung
Themen des vierten Forschungsbereichs zielen darauf ab, methodische Optionen zu erweitern, methodische Standards zu etablieren und eine Forschungsagenda bzw. -priorisierung herbeizuführen. Zu nennen sind hier beispielhaft die folgenden Themen:
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Entwicklung standardisierter Instrumente für Dokumentation und Monitoring der Inhalte und Qualität von Sport-/Bewegungstherapie und Physiotherapie im Versorgungskontext
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Entwicklung und Konsentierung spezifischer Standards für Erhebungen und Konsentierung von Core Outcome Sets für Studien und Klinik [58]
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Einigung und konsequente Anwendung von Reporting Standards, bspw. das Exercise Reporting Template (CERT) [59]
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Entwicklung von Registersystemen zur Verzahnung von bewegungsbezogener Forschung, Leitlinien (LL) und Versorgung, bspw. um die LL-Umsetzung etc. darstellen zu können
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Partizipative Identifikation und Konsentierung versorgungsrelevanter Themenfelder und Forschungsfragen mit Bewegungsversorgenden und Betroffenen
-
Systematische Analyse der Schwerpunkte bisher für den deutschen Versorgungsbereich publizierter bewegungsbezogener Versorgungsforschung im Abgleich mit Forschungsprioritäten [60]
Studienarten und Methoden in der bewegungsbezogenen Versorgungsforschung
Für die Bearbeitung der vorgestellten übergeordneten Fragestellungen und exemplarischen Gegenstandsbereiche bewegungsbezogener Versorgungsforschung lässt sich über die Sektoren der Gesundheitsversorgung eine Einteilung in vier Studienarten (nachfolgend als A-D bezeichnet) vornehmen. Auch wenn diese Einteilung nicht durchgängig trennscharf ist, ermöglicht sie grundsätzlich eine orientierende Übersicht der eingesetzten Studienarten, Studiendesigns und jeweiligen Methoden bzw. Methodologien[1] der Bewegungsversorgungsforschung. Bei den nachfolgend beschriebenen Studienarten gilt es dabei grundsätzlich, quantitative und qualitative Methoden in Bezug auf die jeweilige Forschungsfrage, angemessen anzuwenden und ggf. zu kombinieren (mixed methods).
A) Studien zu Wirkungen bewegungsbezogener Interventionen auf Gesundheitsoutcomes auf individueller Ebene im Versorgungsalltag
Ein zentraler Bereich bewegungsbezogener Versorgungsforschung fokussiert auf Wirkmechanismen und Gesundheitseffekte strukturierter Interventionsprogramme auf individueller Ebene. Dazu gehören Fragestellungen, die im vorherigen Kapitel unter „Wirksamkeitsevaluation und Verbesserung der Bewegungsversorgung“ beschrieben wurden. Dabei kommen, je nach Fragestellung und Zielgröße, grundsätzlich alle etablierten Studiendesigns zur Anwendung, z. B. Querschnittstudien, Fall-Kontroll- und Kohortenstudien, Kontrollgruppendesigns inkl. pragmatic trials mit und ohne Randomisierung sowie Systematic Reviews und Meta-Analysen.
Interessante Datenquellen für die bewegungsbezogene Versorgungsforschung sind hierbei die verschiedenen Surveys des regelmäßigen Gesundheitsmonitorings des Robert Koch-Instituts (RKI). Auf dieser Datenbasis wurden z. B. die Prävalenz und zeitliche Trends einer ärztlichen Bewegungsberatung in Deutschland sowie der Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von primärpräventiven Bewegungsangeboten untersucht [61]. In einer anderen Studie wurde das Bewegungsverhalten von Diabetiker*innen in Abhängigkeit von der Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) analysiert [62]. Seit einigen Jahren erfolgt auch vermehrt eine Verknüpfung von individuellen Befragungs- und Untersuchungsdaten mit Abrechnungsdaten der Kostenträger, was eine wichtige Datengrundlage für zukünftige Forschungsansätze der Bewegungsversorgungsforschung darstellen kann. Bundesweite und regionale Kohortenstudien, die Untersuchungs- und Versichertendaten verknüpfen und für die Analyse bewegungsbezogener Fragestellungen in Betracht gezogen werden können, sind z. B. die NAKO-Gesundheitsstudie [63] oder die SHIP-Studie [64]. Darüber hinaus gibt es weitere bundesweite und regionale Kohortenstudien, die eine geeignete Ressource für die Bewegungsversorgungsforschung darstellen, wie z. B. KORA- [65] oder die Carla-Studie [66]. Bei einer entsprechenden Fragestellung und insbesondere zur Überprüfung neuer Versorgungsansätze werden in der Bewegungsversorgungsforschung auch RCTs durchgeführt [67] [68], wie z. B. die BEST-Studie zur Wirksamkeit körperlichen Trainings während der Krebstherapie [69]. Da bewegungsbezogene Studien im Versorgungsalltag die Herausforderungen bei der Evaluation komplexer Interventionen mit sich bringen [70] [71] [72], wird auch auf Designvarianten des klassischen RCTs, wie zum Beispiel Cluster-RCT oder Warte-Kontrollgruppen bzw. Crossover Designs, zurückgegriffen.
Eine besondere Herausforderung in der Bewegungsversorgung wird darin gesehen, dass gesundheitliche Effekte häufig nicht unmittelbar, sondern erst mit teilweise deutlicher Verzögerung auftreten bzw. messbar sind. Bewegungsinterventionen haben meist eine klar definierte Dauer (Bsp. medizinische Rehabilitation, Präventionskurs), mit dem Ziel, erste bio-psycho-soziale Effekte auf Seiten der Teilnehmer*innen zu erzielen und eine Grundlage für eine möglichst langfristige Lebensstiländerung zu initiieren. Entsprechend notwendige Untersuchungen mit einem Follow-up von mehr als zwölf Monaten, sind aber eher die Ausnahme. Daher können häufig nur kurz- bis mittelfristige Effekte untersucht werden. So eignen sich bei einigen Fragestellungen, z. B. zur Bewegungsförderung im Kindesalter, besser Beobachtungsstudien, die entweder prospektiv, wie die KiGGS-Studie [73] oder retrospektiv (z. B. retrospektive Fall-Kontroll-Studien) Risikofaktoren mit relevanten Gesundheitsoutcomes in Verbindung setzen.
Neben Primärstudien sind zur Untersuchung der Wirkung bewegungsbezogener Interventionen auch Sekundärdatenanalysen von Abrechnungs- und Routinedaten von Kostenträgern und Leistungserbringern von hoher Relevanz. An dieser Stelle sind z. B. Daten zur Verordnung und Inanspruchnahme bewegungsbezogener Versorgungsleistungen (Präventionskurse, Heilmittelverordnungen, Rehabilitationsmaßnahmen und Nachsorgeangebote) auf Basis von Abrechnungsdaten der Kostenträger zu nennen. Auf diese Weise können Versorgungsangebote hinsichtlich ihrer Anwendung und Wirksamkeit analysiert und evaluiert werden. Beispielsweise konnten Sekundärdatenanalysen anhand von Abrechnungsdaten der Deutschen Rentenversicherung (DRV) einerseits zeigen, dass die Verordnung von Nachsorgeangeboten (Rehabilitationssport) im Bereich der kardiologischen Rehabilitation tendenziell rückläufig und die Inanspruchnahme solcher Angebote mit ca. 20% in der Zielgruppe eher gering ist [54]. Andererseits konnte gezeigt werden, dass Personen, die im Anschluss an die medizinische Reha mit Rehabilitationssport beginnen, ein ca. 50% geringeres Sterblichkeitsrisiko und geringere Raten vorzeitiger Berentung aufweisen als Personen, die nicht am Rehasport teilnahmen [44].
B) Studien zur Implementierung und Umsetzung evidenzbasierter bewegungsbezogener Interventionen
Neben der Wirkung auf Individuumsebene ist die systematische Überführung und Nutzbarmachung von wirksamkeitsgeprüften Bewegungsinterventionen in die Versorgungspraxis ein wesentliches Ziel der Bewegungsversorgungsforschung. Entsprechende Fragestellungen gehören zum Bereich „Implementierung, Dissemination und Scaling-Up bestmöglicher Bewegungsversorgung“ (vgl. vorheriges Kapitel). Diese systematische Überführung kann mit entsprechenden Implementierungsinterventionen auf Grundlage der Theorien, Modelle und Rahmenkonzepte der Implementierungsforschung [74] [75] [76] erfolgen (zur begrifflichen Abgrenzung von Intervention vs. Implementierungsintervention siehe Eldh et al., 2017 [77]). Dabei wird der Implementierungsprozess von Bewegungsangeboten unter Berücksichtigung von Ausgangsbedingungen, Prozessbedingungen, Förderfaktoren und Barrieren systematisch evaluiert, was die Untersuchung von ggf. notwendigen Anpassungen der Originalintervention an die Versorgungsrealität einschließt.
Da für Implementierungsstudien nicht immer bereits fertig entwickelte und evidenzbasierte Bewegungsinterventionen vorliegen, können diese auch innerhalb einer Implementierungsstudie entwickelt und evaluiert werden. Eine Differenzierung sogenannter „effectiveness-implementation hybrid studies“ unterscheidet dabei drei Varianten [78] [79]:
-
Typ I: Testung von Interventionswirkungen bei gleichzeitiger Datensammlung zur Implementierung
-
Typ II: Gleichzeitige Evaluation von Interventionswirkungen und Implementierungsstrategie
-
Typ III: Evaluation der Implementierungsstrategie bei gleichzeitiger Datensammlung zu Interventionswirkungen
Dies kann ebenso unter den bereits genannten „pragmatic trials“ [80] [81] umgesetzt werden, die eine Anpassung des Designs und der methodischen Schritte erlauben, um in der Versorgungsrealität bestmögliche Evidenz zu generieren. Bei der Auswahl adäquater Forschungsmethoden kann auch hier auf das Methodenspektrum zur Entwicklung und Evaluation komplexer Interventionen zurückgegriffen werden [72]. Zudem können die Erfolgsaussichten der Umsetzung evidenzbasierter Interventionsansätze im jeweiligen Praxiskontext durch die Berücksichtigung von Qualitätskriterien für die Konzeption, Implementierung und Evaluation von Interventionen zur Bewegungsförderung gesteigert werden.
Einem Typ I- Design folgt beispielsweise die ComeBACK Studie. Diese pragmatische RCT untersucht primär die Effekte physiotherapeutischer Bewegungsberatungen unterschiedlichen Umfangs auf den Bewegungsumfang sowie patientenorientierte Endpunkte von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen [45]. Sekundär wird die Implementierbarkeit des Beratungsansatzes anhand einer Prozessevaluation eingeschätzt. Die Studie orientiert sich dabei an den PRACTIS-Empfehlungen (PRACTical planning for Implementation and Scale-up) [82]. PRACTIS benennt konkrete Schritte, wie im Forschungsprozess möglichst frühzeitig die Implementierung und das Scaling-up von Bewegungsinterventionen im Kontext klinischer Settings und Public Health mitgedacht werden kann.
Als Beispiel für ein Design vom Typ II dient hier das Projekt „BewegtVersorgt“ [22]. Im Rahmen der Implementierungsstudie wird der Implementierungsprozess mit den relevanten Einflussfaktoren sowie die Wirkung der Intervention bei den Teilnehmenden in der Versorgungsrealität evaluiert, wobei sowohl quantitative als auch qualitative Datenerhebungen im Quer- und Längsschnitt erfolgen. Dabei wurde ein systematischer Ko-Produktionsansatz zur Entwicklung einer sogenannten „Bewegungsversorgungskette“ umgesetzt. Innerhalb dieser Kette erfolgt bei entsprechender Indikation die ärztliche Verordnung einer individuellen Bewegungsintervention und die Weiterleitung an spezifisch geschulte Bewegungstherapeut*innen. Am Ende der Kette soll die Überführung in vorhandene Bewegungsangebote, z. B. in Sportvereinen, erfolgen. In Kooperation mit den beteiligten Kostenträgern gelang dabei die Implementierung der Intervention im Rahmen eines Modellvorhabens §§ 63 Abs. 2, 64 SGB V.
Als Beispiel für eine Studie vom Typ III kann die Analyse der Implementierung einer international etablierten Arthrose-Trainingsintervention in der Schweiz fungieren [52]. Die unter Einbindung von Patient*innen und Öffentlichkeit geplante Mixed-Methods Studie evaluiert primär die Implementierungsstrategie und schätzt sekundär die Effekte ein. Sie folgt im Reporting der TIDieR Checkliste (Template for Intervention Description and Replication) [83].
C) Studien zur Veränderung/Entwicklung der Rahmenbedingungen für Bewegungsförderung
Da das Bewegungsverhalten maßgeblich durch physische, soziale, und organisationale (Versorgungs-) Verhältnisse bzw. Strukturen der Lebenswelt beeinflusst wird, ist auch die nachhaltige Beeinflussung und Weiterentwicklung dieser Verhältnisse und Strukturen für Bewegungsförderung ein wichtiger Gegenstand der Bewegungsversorgungsforschung. Entsprechende Fragestellungen gehören ebenfalls zum Themenbereich „Wirksamkeitsevaluation und Verbesserung von Bewegungsversorgung“ des vorherigen Abschnitts.
Die Effekte einer Modifikation der physischen Umgebung eines (Versorgungs-)Settings (Infrastruktur, gebaute Lebensumwelt) auf das Bewegungsverhalten werden meist in prospektiven Kohortenuntersuchungen oder sogenannten natürlichen Experimenten untersucht, die eine Prä-Post-Messung des Bewegungsverhaltens zulassen [84]. Dabei konnte gezeigt werden, dass eine veränderte Infrastruktur positive Effekte auf das Gehen zu Fuß, das Radfahren und die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel hatte (ebd.). Bislang fehlen allerdings längsschnittliche Studien, welche die Wirkungen von Veränderungen räumlicher Gegebenheiten in Versorgungseinrichtungen (z. B. Raumgrößen, Flurgestaltung, Bodenbeläge, Zugänglichkeit etc. in Krankenhäusern oder Pflegeeinrichtungen) analysieren. Auch zu den Effekten der Veränderung sozialer Strukturen auf bewegungsbezogene Endpunkte existieren nur wenige Längsschnittuntersuchungen, was unter anderem auf die relative Stabilität der Sozialstrukturen zurückzuführen ist. Meist handelt es sich um nicht-experimentelle Studiendesigns und Fallstudien. Die zahlreichen Querschnittsuntersuchungen zu sozialen, physischen und organisationalen Aspekten und dem Bewegungsverhalten werden weiter unten vorgestellt (Abschnitt D).
Die Verbesserung organisationaler Strukturen für die Bewegungsförderung und damit einhergehend die Schaffung von Kapazitäten und Handlungsmöglichkeiten (capacities, capabilities) ist häufig Gegenstand prospektiver Untersuchungen. Als Beispiel für den klinischen Kontext ist das bereits oben beschriebene Projekt „BewegtVersorgt“ zu nennen. Oft ist jedoch eine Unterscheidung zwischen Versorgungsforschung und Gesundheitsförderung/Public Health nicht trennscharf vorzunehmen. Weitere Beispiele zur Verbesserung organisationaler Strukturen mit Bewegungsbezug finden sich u. a. im BIG-Projekt [85] [86] oder dem Forschungsverbund Capital4Health [47].
Projekte zur Verbesserung der Rahmenbedingungen für Bewegung und Bewegungsförderung, fokussieren allerdings selten isoliert die physischen, sozialen oder organisationalen Verhältnisse, sondern setzen in der Regel auf mehreren Ebenen der Verhältnis- und Verhaltensintervention an. Das methodisch breite Spektrum solcher Studien sowie die gezielte Verknüpfung der verschiedenen Methoden sollen anhand der nachfolgend auszugsweise skizzierten Ansätze und (Teil-)Methoden ausgewählter Projekte verdeutlicht werden.
Das „BaSAlt“-Projekt im Setting Altenwohnheim war beispielsweise als Mixed-Methods Studie angelegt. Einem partizipativen Ansatz folgend (kooperative Planung) und mit biopsychosozialer Zielsetzung wurden eine Settinganalyse durchgeführt und bewegungsbezogene Interventionen initiiert. Die Analyse zu bewegungsförderlichen und -hemmenden Potenzialen, Bewegungsmustern und -interaktionen, bewegungsbezogenem Klima und körperlicher Aktivität erfolgte anhand systematischer Beobachtungen, Interviews, Audits und Gruppendiskussionen. Darauf aufbauend wurde eine partizipative Interventionsstudie zur Beratung auf organisationaler und lebensweltlicher Ebene sowie der Ebene bewegungsbezogener Individualberatung der Senior*innen realisiert [87].
Das von der AOK Rheinland/Hamburg finanzierte Projekt “KomRüBer” initiierte und evaluierte eine überbetriebliche Bewegungsnachbarschaft unter Nutzung kommunaler und regionaler Strukturen für Klein- und Kleinstbetriebe (KKU). Dabei wird die Bildung und gemeinsame Nutzung des überbetrieblichen Netzwerks anhand relationaler Daten mittels sozialer Netzwerkanalyse ausgewertet [88].
Die Mehrzahl derartiger Projekte verfolgt einen partizipativen Ansatz. In einer Überblicksarbeit zu partizipativen, kooperativen Forschungsansätzen konnten Hoekstra et al. (2020) die verschiedenen Studienthemen kategorisieren [89]. Hierbei standen die Beziehungen zwischen den Partnern, die Koproduktion von Wissen, die Stakeholder-Einbindung, die Schaffung von Kapazitäten, Unterstützung und Ressourcen, Kommunikationsprozesse und ethische Fragestellungen im Mittelpunkt. Nicht zuletzt sind partizipative Ansätze der Bewegungsförderung auch Gegenstand ökonomischer Evaluationen bzw. von Kosten-Nutzen-Analysen [90].
D) Studien zur übergreifenden Analyse von Versorgungsleistungen bzw. zugrundeliegender Akteurs- und Kontexteigenschaften, Strukturen und Prozessen
Obwohl Bewegungsinterventionen in zahlreichen Sektoren des Gesundheitssystems stattfinden, fehlen oftmals Informationen zu deren struktureller Einbettung sowie zur Struktur- und Prozessqualität und den jeweiligen Rahmenbedingungen. Dies gilt sowohl für individuumsbezogene Bewegungsinterventionen zur Veränderung des Bewegungsverhaltens (vgl. A) als auch für Maßnahmen zur Verbesserung struktureller Voraussetzungen der Bewegungsförderung (vgl. C). Entsprechende wissenschaftliche Fragestellungen lassen sich dem im vorherigen Kapitel dargestellten Bereich „Beschreibung und Analyse von Bewegungsversorgung“ zuordnen.
Hierfür bedarf es Studien zur System-, Struktur- und Prozessanalyse im Hinblick auf die Quantität und Qualität der Bewegungsversorgung in den verschiedenen Versorgungssektoren. Solche Studien dienen der Identifikation von Unter-, Fehl- und Überversorgung mit bewegungsbezogenen Interventionen sowie der Untersuchung von Barrieren, Förderfaktoren und weiteren Rahmenbedingungen sowie gesundheitsökonomischer Aspekte für eine wirksame Bewegungsversorgung. Entsprechende Studien können zunächst auf Dokumentenanalysen (gesetzliche Verankerung, Leitfaden, Leitlinien etc.) zurückgreifen, um die Einbettung in die Strukturen des Gesundheitssystems sichtbar zu machen. Kosten-Effektivitätsanalysen stellen zudem ein wichtiges methodisches Instrument für gesundheitsökonomische Fragestellungen dar, kommen in der Bewegungsversorgungsforschung bisher jedoch noch nicht ausreichend zum Einsatz. Darüber hinaus erlauben querschnittliche Analysen die Untersuchung von Struktur- und Prozessqualität der bewegungsbezogenen Interventionen, z. B. hinsichtlich der Passung von Zielsetzung, Inhalten und Methoden in der Praxis der Bewegungsversorgung und in Bezug zur aktuell vorliegenden Evidenz. Exemplarisch dafür kann an dieser Stelle das Projekt BewegTheReha genannt werden, welches sich mit einer Bestandsaufnahme zur Bewegungstherapie in der medizinischen Rehabilitation auf Einrichtungs- und Akteursebene befasst [91]. Mittels quantitativer (standardisierte Befragung) und qualitativer (Fokus-Gruppen) Methoden wurde eine umfassende Analyse der Struktur- und Prozessqualität der Bewegungstherapie erarbeitet und u. a. eine hohe Heterogenität der bewegungstherapeutischen Versorgung innerhalb von Indikationsbereichen und über diese hinweg identifiziert [57]. Zudem ergaben sich vertiefte Einblicke in die Sichtweisen der Bewegungstherapeut*innen im Hinblick auf deren Rollen innerhalb des therapeutischen Teams und zu den wahrgenommenen Möglichkeiten und Grenzen der Qualitätsentwicklung [92]. Insgesamt leiteten sich aus den vielfältigen Ergebnissen konkrete Handlungsempfehlungen für die Bereiche der Personal- und Organisationsentwicklung im Rehabilitationssystem ab [91] und es ergaben sich erweiterte Ansatzpunkte für die rehabilitationswissenschaftliche Versorgungsforschung in diesem Bereich [93]. Veränderungen in der Versorgungspraxis lassen sich dann mit längsschnittlich angelegten Studien oder Trendstudien beobachten. Ein weiteres Beispiel zur Analyse von Prozess- und Strukturqualität der Bewegungsversorgung ist das Projekt MOMENTUM, in dem rd. 1.300 Menschen mit Krebserkrankungen sowie rd. 900 Vertreter*innen der Gesundheitsberufe querschnittlich zu Barrieren und Förderfaktoren von Bewegung befragt wurden [56].
Fragen nach spezifischen Akteurseigenschaften bzw. Struktur- und Prozessqualitätsaspekten werden in der Bewegungsversorgungsforschung zunehmend auch mit qualitativen Studien bearbeitet. Beispielsweise die Frage nach notwendigen Kompetenzen von Bewegungstherapeut*innen [94] bzw. Gesundheitscoaches in der betrieblichen Gesundheitsförderung [95] nach subjektiven Qualitätskriterien von Bewegungsangeboten in der Individualprävention [96] oder den Sichtweisen verschiedener Akteure zu Intervention und Implementation [97] [98].
Zur übergreifenden Analyse von Versorgungsleistungen gehört auch die Einschätzung der Bedarfsgerechtigkeit. Ein erstes Scoping-Review hat für den Bereich der physiotherapeutischen Bewegungsversorgung in Deutschland eine erhebliche Variabilität der Bedarfsgerechtigkeit aufgezeigt [55]. In den eingeschlossenen querschnittlichen Studien zu 16 Indikationsbereichen variierte der Anteil physiotherapeutisch bedarfsgerecht versorgter Patient*innen zwischen 3% (Harninkontinenz) bis 72% (Osteoporose).
Bezüglich der physischen Umgebung analysieren zahlreiche quantitative Studien, inwieweit die bauliche und landschaftliche Umgebung und (Versorgungs-)Infrastruktur Bewegung ermöglicht. Hier sind beispielsweise Untersuchungen der Fußgängerfreundlichkeit von Quartieren [99] oder der Gestaltung von Krankenhäusern zu nennen [100]. Hinsichtlich der sozialen Strukturen existieren u. a. quantitative Studien, die einen Zusammenhang von sozioökonomischer Lage und sozialer Unterstützung mit dem Bewegungsverhalten der Allgemeinbevölkerung aufzeigen [101]. Auch qualitative Zugänge spielen eine wichtige Rolle, wie eine aktuelle Synthese (Meta-Ethnographie) zu diesem Thema zeigt. Hier wird das Bewegungsverhalten von Patient*innen als komplexes Phänomen im Kontext multipler Interaktionen auf Ebene von Patient*innen, Versorgenden und Krankenhauskultur beschrieben [102].
Zielparameter und Instrumente
Neben bewegungsspezifischen Zielparametern gilt es im Hinblick auf die Mehrdimensionalität bewegungsbezogener Interventionen insbesondere Parameter zu berücksichtigen, die in der patient*innenorientierten Versorgung und damit auch für die Bewegungsversorgungsforschung bedeutsam sind. Für die in diesem Abschnitt genannten Zielparameter gilt auf allen Ebenen, dass sich neben den genannten quantitativen Instrumenten auch qualitative Erhebungsmöglichkeiten anbieten. Häufig verspricht deren kombinierter Einsatz (Mixed-Methods Ansatz) Vorteile. Wie die publizierte Darstellung der qualitativen Forschungspraxis in der Versorgungsforschung der DNVF-Arbeitsgruppe „Qualitative Methoden“ zeigt, bestehen breite Anwendungsgebiete von der Bedarfsforschung über die Generierung von Vorwissen im Rahmen der Instrumentenentwicklung bis hin zur Evaluation im Sinne der Bewertung von Versorgungsstrukturen [103]. Methodisch sollte dabei in Abhängigkeit der Fragestellung und des Kontextes ein geeignetes Verfahren innerhalb des qualitativen Spektrums in Betracht gezogen werden, beispielsweise Interviews mit Einzelpersonen (Leitfaden-/Experten-/Narrative Interviews, face to face oder telefonbasiert), Gruppenverfahren (Fokusgruppen, Gruppendiskussionen) sowie Interaktionsaufzeichnungen, teilnehmende Beobachtung, oder Dokumentenanalysen. Gleiches gilt für die Auswertungsmethoden. Für weitere allgemeine und spezifische Aspekte der Einordnung und ebenso zur Steigerung der Qualität wird auf das Diskussionspapier Teil 3 („Qualität qualitativer Studien“) der DNVF AG qualitative Methoden verwiesen [104]. Weitere Publikationen dieser AG geben Empfehlungen speziell zur Methodenwahl und Planung [105], sowie zur Moderation und Auswertung von Gruppendiskussionen [106].
Die folgende Darstellung der Zielparameter und Instrumente erfolgt unter Bezugnahme auf die Mikro-, Meso- und Makroebene der Versorgung (siehe [Abb. 2]). Es werden entsprechend des Throughput-Modells der Versorgungsforschung Input-, Throughput-, Output- und Outcome-Faktoren unterschieden [107]. Die Darstellung fokussiert hierbei auf die Versorgungsstrukturen des Gesundheitssystems. Auf die Bedeutung weiterer relevanter systemischer Kontexte außerhalb des Versorgungssystems, wie beispielsweise kommunale Strukturen oder die Arbeitswelt kann an dieser Stelle nicht eingegangen werden. Eine umfassende Auflistung aller relevanten Zielparameter kann [Tab. 1] entnommen werden.
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Individuum: Patient*in/Klient*in (Mikroebene) |
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Gegenstand |
Parameter |
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Bewegungsverhalten |
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Bewegungsbezogene Gesundheitskompetenz |
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Physische und psychische Gesundheit |
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Verordnung und Inanspruchnahme bewegungsbezogener Versorgungsleistungen |
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Versorgungsbezogenes Wissen und Einstellungen |
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Individuum: Versorgende (Mikroebene) |
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Gegenstand |
Parameter |
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Bewegungsverhalten |
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Bewegungs- und versorgungsbezogenes Wissen und Einstellungen |
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Organisation (Mesoebene) |
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Gegenstand |
Parameter |
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Versorgungsstruktur und -prozesse |
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Versorgungsqualität |
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Intrinsische Charakteristika der Organisation |
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Charakteristika und Einfluss von Patientenorganisationen |
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Gesundheitssystem (Makroebene) |
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Gegenstand |
Parameter |
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Bedarfsanalyse |
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Versorgungsstruktur und –kontext |
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Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen |
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Gesundheitsökonomie |
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Mikroebene: Personen mit Risikofaktor oder Gesundheitsstörung
Auf der Mikroebene der individuellen Versorgung hängt die Wahl des passenden Erhebungsinstruments nicht nur vom Zielparameter ab. Zu berücksichtigen sind neben den benötigten materiellen und personellen Ressourcen (organisationale Ebene) auch die Eigenschaften des Individuums, die das Messergebnis beeinflussen können. Beispielsweise können bei (Klein)Kindern viele Verfahren zur Registrierung von körperlicher Aktivität und Funktion nicht eingesetzt werden, und bei geriatrischen Patienten sind spezifische Anpassungen von Testverfahren erforderlich, unter anderem mit Blick auf deren Hör- oder Sehvermögen sowie feinmotorische Fähigkeiten [108]. Bei Personen mit eingeschränkter kognitiver Leistungsfähigkeit sind einfache Testverfahren zu bevorzugen und für Personen mit geringen Deutschkenntnissen sollten nach Möglichkeit übersetzte Fragebogeninstrumente verwendet werden [109].
Auf Zielgruppen- bzw. Bevölkerungsebene sind Morbidität und Mortalität in der Bewegungsversorgungsforschung geeignete Größen, um den Effekt von Interventionen zu untersuchen. Die Morbidität stellt unter Anwendung eines angemessenen Studiendesigns insbesondere in der Primärprävention eine geeignete Größe dar, um das spezifische Interventionsziel zur Verhinderung einer Krankheit zu evaluieren. In der Rehabilitation spielt darüber hinaus das Thema der Multimorbidität und deren Beeinflussung durch sport-/bewegungstherapeutische Maßnahmen zunehmend eine größere Rolle. Wichtige Datenquellen stellen hierbei Versicherten- und Abrechnungsdaten der Sozialversicherungsträger dar, die über Behandlungs- und Gesundheitsdaten hinaus auch Informationen zur Mortalität beinhalten [44]. Das Krankheitsgeschehen lässt sich jedoch nicht auf Morbiditätsdaten reduzieren: subjektiv erlebte Krankheitslast sowie Bewältigungshandeln in seinen vielfältigen Dimensionen und seine Abhängigkeit von Ressourcen sind Gegenstand von bewegungsbezogener Forschung, da Bewegung zu den wesentlichen Bewältigungsstrategien gehört und zudem auf Krankheiten selbst Einfluss nehmen kann.
Bewegungsverhalten
Körperliche (inkl. sportliche) Aktivität auf Mikroebene kann in der Bewegungsversorgung sowohl Intervention als auch Outcome sein. Bewegungsumfang und -intensität werden dabei entweder subjektiv über Fragebögen oder apparativ erhoben (z. B. Akzelerometer). Fragebögen weisen allgemein eine geringere Validität und Reliabilität auf als gerätegestützte Messverfahren [110] [111] und neigen dazu, den Umfang körperlicher Aktivität und insbesondere intensive körperliche Aktivität zu überschätzen. Die Validität gegenüber objektiven Erhebungsinstrumenten erreicht überwiegend nur geringe bis moderate Übereinstimmung [112] [113]. Dennoch gelten Fragebogeninstrumente, unter Berücksichtigung der genannten Schwächen, insbesondere für größere Stichproben als geeignet, um das Bewegungsverhalten standardisiert zu erfassen. Für die Standardisierung von Interventionen bzw. zur Evaluation entsprechender Maßnahmen (und Sicherung der Treatment-Integrität) sollte die durchgeführte Aktivität möglichst konkret im Hinblick auf Art, Umfang, Dauer und Intensität beschrieben bzw. erhoben werden. Häufig eingesetzte Fragebögen sind z. B. der International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) oder der European Health Interview Survey Physical Activity Questionnaire (EHIS-PAQ) [114] [115]. Motive und Ziele im Freizeit- und Gesundheitssport können beispielsweise über das Berner Motiv- und Zielinventar (BMZI) erfasst werden [116] [117]. Beim Einsatz gerätegestützter Erhebungsmethoden sollten Standards zu Tragezeiten und Auswertungsstrategien berücksichtigt und berichtet werden, um Ergebnisse vergleichbar zu machen [118]. Ein häufiges Problem bei marktgängigen Fitness-Trackern sind mangelnde Vergleichs- und Validierungsstudien mit verschiedenen Geräten und Herstellern [119]. Hier können Open Source- Anwendungen und Algorithmen Abhilfe schaffen [120].
Das körperliche Training als planvolles und strukturiertes Handeln mit dem Ziel der Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit ist sowohl den Ebenen des Inputs als auch Throughputs zuzuordnen. Untersuchte Inputfaktoren sollten sich standardmäßig an den FITT-Kriterien des American College of Sports Medicine (ACSM) orientieren und beinhalten die Häufigkeit (Frequency), Intensität (Intensity), Dauer (Time) und Art (Type) der Aktivität [121]. Für den Throughput sind darüber hinaus die tatsächliche Umsetzung und längerfristige Adhärenz an eine begonnene Trainingsintervention im therapeutischen Prozess relevant. Die Belastungssteuerung und Progression von Trainingsinhalten zur Optimierung von Adaptionsprozessen kann objektiv über entsprechende Belastungsparameter (Bsp. Herzfrequenz, Watt pro kg Körpergewicht, Prozent der Maximalkraft, etc.) oder subjektiv (Bsp. BORG-Skala) erfolgen [122] [123]. In der Bewegungsversorgung sollten Trainingsinterventionen stets durch entsprechend qualifizierte Bewegungsfachkräfte (Sport-/Bewegungstherapeut*innen, Sportwissenschaftler*innen, Physiotherapeut*innen) ausgewählt und durchgeführt werden.
Der Energieumsatz wird in Grund- und Leistungsumsatz unterschieden. Der Leistungsumsatz wird maßgeblich durch das individuelle Bewegungsverhalten bestimmt. Je nach Indikation (Bsp. Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2, metabolisches Syndrom) ist eine Gewichtsreduktion durch Anpassung der Energiebilanz primäres oder sekundäres Behandlungsziel. Der bewegungsinduzierte Energieverbrauch kann hierbei als sog. metabolisches Äquivalent (MET; metabolic equivalent of task) dargestellt werden. Das MET spiegelt den intensitätsabhängigen Energieverbrauch wider [124]. Eine umfassende Übersicht und Einstufung unterschiedlicher Aktivitätsformen und -intensitäten bietet das Physical Activity Compendium von Ainsworth et al. (2011) [125].
Verfahren zur Beurteilung physischer und psychischer Gesundheit
Verfahren zur Beurteilung der physischen und psychischen Gesundheit sind als therapeutische Zielgrößen auf der Outcome-Ebene relevant, sie müssen jedoch auch auf der Input-Ebene mitgedacht und -betrachtet werden, um eine bestmögliche auf das Individuum abgestimmte Versorgung zu ermöglichen. Im Rahmen der Bewegungsversorgungsforschung sind hierbei insbesondere die körperliche Funktions- oder Leistungsfähigkeit der Patient*innen, die Mobilität sowie die Morbidität und Mortalität auf somatischer Ebene relevant. Komponenten der psychosozialen Gesundheit betreffen neben der Lebensqualität und dem Wohlbefinden auch die Bereiche von Aktivität und Teilhabe. In diesem Kontext ist stets die soziale Lage der Betroffenen zu berücksichtigen. Personen mit geringem Sozialstatus weisen im Durchschnitt schlechtere Werte sowohl der körperlichen als auch der psychischen Gesundheit auf [126].
Körperliche Funktions- und Leistungsfähigkeit
Parameter der körperlichen Leistungsfähigkeit (Fitness), fokussieren überwiegend auf die Bereiche der aeroben (Ausdauer) und der muskulären Leistungsfähigkeit (Kraft). Als Goldstandard zur Erfassung der Ausdauerleistung gilt die Spiroergometrie zur Bestimmung der maximalen Sauerstoffaufnahmefähigkeit (VO2max) [127]. Hierbei sollte nach Möglichkeit eine Ausbelastung der Proband*innen angestrebt werden. Apparativ weniger aufwändige Verfahren sind Stufentests wie das WHO-Protokoll (Fahrradergometer) oder das Bruce-Protokoll (Laufband), wobei über entsprechende Formeln die VO2max abgeschätzt werden kann. Der sog. PWC-Test (Physical Working Capacity) oder die Ermittlung der Leistung bei einem definierten Anstrengungsempfinden (z. B. Borg 15, anstrengend) erfordern keine Ausbelastung und werden daher häufig als wesentlich angenehmer empfunden. Sofern von Interesse, kann bei Erhebungen invasiv die Laktatkonzentration im Kapillarblut zur Einschätzung der Beteiligung anaerober Energiebereitstellungsprozesse bestimmt werden [128]. Ein für Patient*innen mit reduzierter Ausdauer-Leistungsfähigkeit häufig genutztes Testverfahren ohne apparative Voraussetzungen ist der 6 Minuten-Gehtest [129].
Bei der Erhebung der muskulären Leistungsfähigkeit wird zwischen spezifischer und allgemeiner Kraftfähigkeit unterschieden werden. Die Handgreifkraft [130] und Aufstehtests (Five Chair Rise Test, 30-Second Chair Stand Test) [131] sind einfache, aber zuverlässige Methoden, die allgemeine Kraftfähigkeit zu bestimmen. Spezifische Testverfahren für einzelne Muskeln oder Muskelgruppen werden je nach Indikation gewählt, dabei ist zu berücksichtigen, welche muskuläre Kraftfähigkeit getestet werden soll (bspw. Maximalkraft oder Kraftausdauer) und, ob dies dynamisch (konzentrisch, exzentrisch), isometrisch (statisch) oder isokinetisch erfolgen soll. Neben den apparativen Testverfahren können auch Muskelfunktionstests zur Überprüfung der spezifischen Kraftfähigkeit herangezogen werden (z. B. Muskelfunktionstest nach Janda) [132].
Bei Verfahren zur Erfassung der körperlichen Funktionsfähigkeit steht insbesondere die selbstständige Bewältigung von Alltagsanforderungen in Bezug auf die Mobilität und die Selbstversorgung im Vordergrund. Einfache und in der Versorgungsforschung häufig eingesetzte Verfahren sind beispielsweise der Timed up and Go Test (TUG) als Äquivalent zur Mobilität in der Wohnung [133], die Gehgeschwindigkeit sowie Chair Rise Tests zur Bestimmung der Kraftfähigkeiten der unteren Extremitäten [134]. Zunehmend werden auch der de Morton Mobility Index (DEMMI) und das Hierarchical Assessment of Balance and Mobility (HABAM) eingesetzt, die bei guten psychometrischen Eigenschaften weniger Boden-/Deckeneffekte aufweisen als die zuvor genannten Verfahren [60].
Zur Erfassung von motorischen Fähigkeiten gibt es je nach Zielgruppe unterschiedliche Testverfahren z. B. zur Gleichgewichtsfähigkeit, Koordination, Beweglichkeit, Mobilität sowie einfache und komplexe Testverfahren zur Erfassung der Alltagsmotorik (Heben, Tragen, Treppensteigen, Hausarbeit, etc.). Aufgrund der Vielzahl verfügbarer Testverfahren und Erhebungsmethoden wird hier auf das Standardwerk von Bös et al. Handbuch motorische Tests aus dem Jahre 2017 [135], sowie auf die Reihe Assessments in der Rehabilitation mit Fokus auf Neurologie, Kardiologie und Pneumologie sowie muskuloskelettale Rehabilitation verwiesen [136] [137].
Bei der Auswahl der Testverfahren ist auf eine ausreichende Standardisierung zu achten. Normwerttabellen ermöglichen eine alters- und geschlechtsspezifische Einordnung und Interpretation der Ergebnisse. Bei spezifischen Fragestellungen (bspw. in der neurologischen Rehabilitation) können apparativ gestützte Verfahren zur Bewegungsdiagnostik zum Einsatz kommen (z. B. Posturografie, kameragestützte Bewegungsanalyse (2D, 3D), sensorbasierte Ganganalyse).
Unerwünschte Ereignisse (Adverse Events)
Neben den beschriebenen positiven Gesundheitswirkungen gilt es zu beachten, dass Bewegungsinterventionen auch Schäden und negative Wirkungen hervorrufen oder begünstigen können. Diese reichen von eher harmlosen, kurzfristigen Nebenwirkungen (z. B. Muskelkater) über Unfälle und Verletzungen bis hin zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (z. B. plötzlicher Herztod). Für eine präzise Einschätzung der Effekte und damit auch des Kosten-Nutzen-Verhältnisses und um eine adäquate Aufklärung und optimale Gestaltung der Intervention zu ermöglichen, sollten die Art, Schwere und Häufigkeit von Nebenwirkungen und unerwünschten Ereignissen erhoben und berichtet werden. Bislang fehlen jedoch bei jeder fünften Interventionsstudie Angaben zu aufgetretenen Nebenwirkungen und unerwünschten Ereignissen [138]. Auch werden die Gründe für geringe Adhärenz und Dropout nur selten berichtet [138] [139], obwohl hierbei bewegungsbezogene Nebenwirkungen und negative Ereignisse (z. B. Verletzungen) eine wichtige Rolle spielen können.
Nicht zuletzt auch für den Bericht von Nebenwirkungen bei Bewegungsinterventionen wurde das Consensus on Exercise Reporting Template (CERT) [59] entwickelt. Es beinhaltet u. a. auch die Benennung von Art und Anzahl der während und nach Bewegung aufgetretenen Nebenwirkungen. Es werden bewegungsbezogene Besonderheiten im Sinne der psychophysischen Response wie z. B. Schmerz oder Muskelkater, sowie die assoziierte Adhärenz thematisiert. Für die standardisierte Registrierung von Nebenwirkungen und unerwünschten Ereignissen in randomisiert kontrollierten Studien steht beispielsweise das erweiterte CONSORT zur Verfügung [140].
Lebensqualität und Teilhabe
Zur Erfassung sog. Patient Reported Outcome Measures (PROMs) wie z. B. Lebensqualität und Wohlbefinden existieren kaum bewegungsspezifische Instrumente, weshalb auf etablierte Instrumente wie den SF-36 oder den EQ-5D verwiesen wird. Insbesondere in der medizinischen Rehabilitation sowie in der Geriatrie werden Instrumente wie z. B. der Barthel-Index zur Erfassung der Selbstständigkeit in Aktivitäten des täglichen Lebens eingesetzt [141] [142], wobei die Aussagekraft insbesondere in der Langzeitversorgung durch Deckeneffekte eingeschränkt sein kann. Zur Operationalisierung von Messungen der Teilhabe wird ferner auf generalisierte (z. B. IMET) oder indikationsspezifische Instrumente verwiesen [143]. Diese können Indikatoren für die Teilhabe abbilden, sind jedoch im Hinblick auf die Abbildung der Praxis der Teilhabe (Einbezogensein in eine Lebenssituation) zu ergänzen.
Bewegungsbezogene Gesundheitskompetenz
Neben dem Bewegungsverhalten zielen Bewegungsinterventionen auch auf die individuelle Gesundheitskompetenz ab. Denn die Teilnehmenden sollen im Anschluss an die Intervention soweit möglich eigenständig körperlich aktiv bleiben. Hierfür bedarf es adäquater motorischer Fertigkeiten und Fähigkeiten, relevantem Handlungs- und Effektwissen [144] sowie passender motivational-volitionaler Voraussetzungen [145]. Das Modell der bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz (BGK) [146] [147] integriert diese Elemente, auch mit Blick auf die im Bereich der Gesundheitsversorgung hohe Bedeutung der individuellen Gesundheitskompetenz, welche stark von Faktoren wie Bildung, Sozialstatus, etc. abhängt. Mit dem Fragebogen zur Erfassung der BGK [148] liegt ein entsprechendes Instrument zur Erfassung der relevanten Teilkompetenzen vor.
Verordnung und Inanspruchnahme bewegungsbezogener Versorgungsleistungen
Verordnungs- und Inanspruchnahmeraten können in Verbindung mit weiteren Gesundheitsdaten von Personen mit (hohem) Versorgungsbedarf Anhaltspunkte zur Beurteilung einer leitliniengerechten Behandlung sein. Im Bereich der Prävention können die Häufigkeit der Inanspruchnahme sowie Angaben zu Alter, Geschlecht und Kostenträger dargestellt werden. In der Heilmittelversorgung können detaillierte Aussagen zur Verordnungshäufigkeit und Inanspruchnahme, verordnender Fachärzt*innengruppe, Behandlungshäufigkeit, Indikation und Behandlungskosten über Abrechnungsdaten getroffen werden [17] [149]. In der medizinischen Rehabilitation sind die Inhalte und Umfänge sport- und bewegungstherapeutischer Leistungen festgeschrieben. In diesem Kontext stehen somit überwiegend Fragen der Häufigkeit einer Verordnung, die Dauer der Rehabilitation sowie der Übergang in die ambulante Rehabilitationsnachsorge und deren Form (bspw. Rehabilitationssport, Funktionstraining) im Zentrum bewegungsbezogener Versorgungsforschung. Zudem ist bekannt, dass sich die Inanspruchnahme gesundheitlicher Versorgungsleistungen teilweise stark zwischen unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen, Regionen und Ethnien unterscheidet. Es empfiehlt sich daher, die Teilnahmebereitschaft und die Adhärenz in Bezug auf bewegungsbezogene Versorgungsleistungen dahingehend getrennt zu betrachten, wie es beispielsweise die Deutsche Rentenversicherung bereits tut [150].
Versorgungsbezogenes Wissen und Einstellungen
Das versorgungsbezogene Wissen von Patient*innen sowie deren Einstellungen gegenüber entsprechenden Maßnahmen, Leistungserbringern und Kostenträgern sind wichtige Zielgrößen und Einflussparameter der Bewegungsversorgungsforschung. Neben dem grundlegenden Wissen zu Art, Umfang und potenziellem Nutzen spielt die Kenntnis der Verfügbarkeit bewegungsbezogener Versorgungsangebote sowie die individuelle Erreichbarkeit eine entscheidende Rolle für den Erfolg und sollte stets bei der Planung und Evaluation berücksichtigt werden und ist eng mit der Gesundheitskompetenz verknüpft.
Wenngleich nicht immer auf Deutsch verfügbar, haben sich im Sinne einer stärker bio-psycho-sozialen Perspektive zunehmend wissenschaftlich entwickelte Fragebögen etabliert, die krankheitsbild- oder kontextspezifische Kognitionen abbilden. Dazu gehören Erfassungen von Pacing als Copingstrategie bei chronischen Erkrankungen mittels Activity Pacing Questionnaire [151], Registrierungen der Körperwahrnehmung bei chronischen Rückenschmerzpatienten anhand des Freemantle Back Awareness Questionnaire [152], Haltungen, Normen und Handlungskontrolle gegenüber Bewegung im Grünen mit dem (Indirect) Beliefs about Green Exercise Questionnaire [153], sowie die bewegungsbezogenen Gesundheitsüberzeugungen mit dem Health Belief Model Scale for Exercise [154]. Vor einem Einsatz in deutscher Sprache müssen übersetzte Instrumente zunächst validiert werden. Häufig werden für die Erfassung der Patientenperspektive auch qualitative Methoden eingesetzt. Besonders deutlich wird dies am Beispiel des nicht-spezifischen Rückenschmerzes, bei dem die Behandlung zu einem großen Teil aus bewegungsbezogenen Maßnahmen besteht [155] [156].
Mikroebene: Versorgende
Bewegungsverhalten und Bewegungskompetenz
Analog zum Bewegungsverhalten von Patient*innen stellt das Bewegungsverhalten und die Bewegungskompetenz der Versorgenden einen entscheidenden Input-Faktor zum Gelingen einer Intervention dar. Versorgende sind nicht selten Vorbilder für ihre Patient*innen, Übungen müssen demonstriert, angeleitet und korrigiert werden. All das setzt gewisse Bewegungskompetenzen insbesondere der Therapeut*innen und Übungsleiter*innen aber auch weiteren Berufsgruppen wie beispielsweise Hebammen voraus. Zudem ist bekannt, dass beispielsweise sportlich aktive Ärzt*innen ihre Patient*innen häufiger zum Thema körperliche Aktivität beraten als ihre inaktiven Kollege*innen [157].
Bewegungsbezogenes Wissen und Einstellungen
Um vormals inaktive Personen an gesundheitsförderliche körperliche Aktivität und ein gesundheitsorientiertes Training heranzuführen und bei der Umsetzung zu begleiten, sind auf Seiten der Versorgenden bewegungsbezogenes Wissen und eine positive und motivierende Einstellung elementar. Ebenso müssen Barrieren einer optimalen Bewegungsversorgung evaluiert werden (Bsp. Bewegungsberatung). Die am häufigsten genannten Barrieren für eine Bewegungsberatung ärztlicherseits sind mangelnde zeitliche Ressourcen, eine unzureichende Vergütung, ungenügendes Wissen über die Effekte körperlicher Aktivität sowie die Annahme, die Patient*innen würden entsprechende Empfehlungen sowieso nicht umsetzen [157] [158] [159]. In Deutschland berichten durchschnittlich nur knapp 10% und in den USA 32% der Bevölkerung, bei einem ihrer letzten Arztbesuche zum Thema körperliche Aktivität beraten worden zu sein [61] [160]. Sowohl für die ärztliche Beratung als auch für die therapeutische Tätigkeit sind Steuerungskompetenzen wie Handlungs- und Effektwissen zentrale Voraussetzungen für eine evidenzbasierte Beratung und Behandlung und zur Entwicklung der bewegungsbezogenen Gesundheitskompetenz der Patient*innen und sollten in der Versorgungsforschung miterfasst werden.
Aktuell fehlen dafür häufig die spezifischen Erhebungsinstrumente. Die Health Care Providersʼ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) erfasst Haltungen und Überzeugungen von Therapeut*innen bezüglich der Frage, wie häufig und wie sehr Rückenschmerzen Beeinträchtigungen und Behinderungen nach sich ziehen [161]. Ein jüngeres Beispiel für eine umfassende qualitative Fokusgruppen-Studie zu Sichtweisen der Sport-/Bewegungstherapeut*innen wurde von Geidl et al. im Kontext der medizinischen Rehabilitation in Deutschland durchgeführt. Dabei war es das Ziel Inhalte und Methoden zur Bewegungsförderung zu identifizieren, sowie Barrieren und Förderfaktoren zu deren Durchführung [162].
Gesprächsführung und die Interaktion von Ärzt*in, Therapeut*in sowie Hebamme mit den -Patient*innen bzw. Frauen rund um die Geburt- stellen einen weiteren relevanten Throughput-Faktor bewegungsbezogener Versorgungsforschung dar.
Mesoebene: Organisation
Im Kontext der Bewegungsversorgung umfasst der Begriff der Organisation alle Einrichtungen, die direkt oder indirekt an bewegungsförderlicher und bewegungstherapeutischer Versorgung beteiligt sind. Hierzu gehören Sport-, Patienten-, Berufs- und Fachverbände, Einrichtungen mit präventiven, gesundheitsförderlichen und rehabilitativen Versorgungsangeboten, politische Einrichtungen auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene. Optimale Versorgungsstrukturen und -prozesse gewähren Patient*innen/Teilnehmer*innen einen möglichst nahtlosen, bedarfsgerechten und niedrigschwelligen Zugang zu Bewegungsangeboten. Strukturelle Rahmenbedingungen in den Organisationen wie beispielsweise die Personalstruktur und Qualifikation der Anbieter, ebenso wie Ausstattung, Klima, interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie umfassende Barrierefreiheit tragen maßgeblich zu einer patientenzentrierten Bewegungsversorgung bei [163] [164]. Qualitätsindikatoren bzw. Indikatorensets auf organisationaler Ebene können relevante Struktur- und Prozessmerkmale zur Sicherung der bewegungsspezifischen Leistungserbringung abbilden [163] [165]. Das Wesen und insbesondere die Methoden der organisationsbezogenen Versorgungsforschung sind bereits umfänglich in eigenen Memoranden beschrieben [166] [167] [168]. Im folgenden Abschnitt sollen deshalb die bewegungsspezifischen Aspekte und Instrumente hervorgehoben werden.
Versorgungsstruktur- und Versorgungsprozessqualität
Die Personalstruktur ist eine entscheidende Kennzahl eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements [169] und wird üblicherweise absolut als Anzahl an bewegungsbezogenen Professionen oder als Relation zum Personalvolumen einer Einrichtung bzw. der Patientenzahlen angegeben. Im Rahmen der Reha-QS-Studie wurde der Zusammenhang von Behandlungserfolg, Adhärenz, Patientenzufriedenheit und strukturellen Qualitätsindikatoren wie dem Personalschlüssel belegt [170] [171] [172]. Mit der Betrachtung von Personalkennzahlen lassen sich interdisziplinäre Versorgungsaspekte wie bspw. die Sicherstellung von Versorgungspfaden beleuchten.
Weitere relevante Strukturmerkmale sind räumliche und medizinisch-apparative Ausstattungen von bewegungsbezogenen Versorgungseinrichtungen. Die Strukturmerkmale sichern nicht nur die Qualität der Versorgung, sondern dienen ebenso der bedarfsgerechten Zuweisung [173]. Die Anforderungen sind hierzu im Rahmen der DRV bzw. in den Rahmenempfehlungen der BAR formuliert und können entsprechend evaluiert werden [15].
Die Zusammenarbeit von verschiedenen bewegungs- und gesundheitsbezogenen Professionen (z. B. Sport-/Bewegungstherapeut*in, Physiotherapeut*in, Ärzt*in, Hebamme) als auch Übungsleiter*innen hat einen hohen Stellenwert bei der Erreichung nachhaltiger Behandlungserfolge. Die Zusammenarbeit kann intersektoral, interdisziplinär oder intradisziplinär stattfinden. Die intersektorale Zusammenarbeit innerhalb einer Organisation kann ebenso als Versorgungsnetzwerk bezeichnet werden. Zur strukturellen Bewertung von Versorgungsnetzwerken interessieren Merkmale wie z. B. zentrale und periphere Akteure, die Netzwerkgröße und -dichte, die Kohäsion, die Fragmentierung und verschiedene Formen der Kooperation. Die strukturellen Parameter lassen sich mit Prädiktoren und Outcomes verknüpfen und ermöglichen weitergehende Analysen über Entstehung und Wirkungen von Versorgungsnetzwerken. Hier kommen quantitative und qualitative Methoden der sozialen Netzwerkanalyse zum Einsatz [174] [175]. Netzwerkanalysen sind in der bewegungsbezogenen Versorgungsforschung bislang stark unterrepräsentiert, bieten jedoch, zum Beispiel bei der Überbrückung von Schnittstellen in der Versorgung, Potenzial, wenn es um die zielgruppenspezifische sektorenübergreifende Versorgung geht.
Viele Bewegungsangebote in der Gesundheitsversorgung werden als Gruppenangebote (Bsp. Präventionssport, Rehabilitationssport, Funktionstraining, etc.) angeboten. Die Gruppenatmosphäre oder das -klima ist dabei eine weitere wichtige Rahmenbedingung, die entscheidend zur Compliance [176], zur Motivation [177] und zur grundlegenden Teilnahmebereitschaft und Bindung [178] [179] an Bewegungsmaßnahmen beitragen kann. Gleichzeitig ist das Gruppenklima aus Perspektive der Bewegungsfachkräfte ein wichtiger Bestandteil der bewegungsbezogenen Leistungserbringung und damit Qualitätsmerkmal der Einrichtung bzw. Bewegungsfachkraft. Als Erhebungsinstrumente kommen unter anderem die deutsche Version des Gruppenfragebogens (GQ-D) [180], die Kurzversion des Gruppenklima-Fragebogens (GCQ-S, Shortform of the Group Climate Questionnaire) [181] oder die Hill-Interaktionsmatrix [182] in Frage. Ein positives Gruppenklima wirkt förderlich auf andere Gruppenprozesse wie Bindungen, Selbstöffnung, realistische Interaktionen und höheres Engagement [183].
Ergebnisqualität in der Versorgung
Versorgungsqualität ist durch Orientierung an der Erreichung von Zielen gekennzeichnet [184]. Diese betreffen die Gesunderhaltung, Krankenbehandlung, Krankheitsbewältigung und die Förderung der körperlichen Funktionsfähigkeit einschließlich der selbstbestimmten Teilhabe in allen Lebensbereichen sowie die Palliation und sind überwiegend auf der Ebene des Individuums angesiedelt. Auf Organisationsebene sollen Indikatoren wie beispielsweise die Patient*innenzufriedenheit und Leitlinienadhärenz die Ergebnisqualität sichern.
Die Patient*innenzufriedenheit ist ein Teilaspekt der Versorgungsqualität und zählt zu den Patient-Reported Experience Measures (PREMs) [185]. Es bestehen positive Zusammenhänge zwischen Patient*innenzufriedenheit und Behandlungseffektivität, Motivation und ökonomischen Kennzahlen [186]. Die Deutsche Rentenversicherung ermittelt in den Reha-QS-Erhebungswellen regelmäßig seit 1997 mittels eines standardisierten Fragebogens die Rehabilitandenzufriedenheit. Für die Erhebung der Patient*innenzufriedenheit empfiehlt sich der Einsatz etablierter, valider und reliabler Kurzfragebögen und -skalen wie dem ZUF-8 [187], dem ZAPA [188], für internationale Vergleiche der CSQ-8 (Client Satisfaction Questionnaire) [189] oder die PSS (Patient Satisfaction Scale) [190]. Spezifische Instrumente für den bewegungsbezogenen Kontext existieren derzeit nicht. Bei der Auswahl eines geeigneten Instruments ist auf das angedachte Einsatzgebiet (bspw. stationäre, ambulante Versorgung) zu achten [191] [192].
Leitlinienadhärenz ist ein versorgungsspezifischer Qualitätsindikator, der den Grad der Umsetzung von publizierten Leitlinien erfasst. Indirekt kann auf die Dissemination von evidenzbasierten Versorgungsansätzen geschlossen werden [193]. Methodisch kann die Leitlinienadhärenz über den Abgleich von empfohlenen Maßnahmen der jeweiligen Leitlinie mit den tatsächlich verordneten Maßnahmen (bspw. Heilmittelbericht) ermittelt werden [194]. Für bewegungsspezifische Leistungen in der Rehabilitation kann ein Abgleich zwischen den Reha-Therapiestandards und den dokumentierten KTL-Daten (KTL-Analyse) vorgenommen werden. Kennzahlen zu Art, Dauer und Umfang von empfohlenen und verordneten bewegungstherapeutischen Maßnahmen sind damit ebenso von zentralem Interesse.
Intrinsische Charakteristika der Organisation
In der Organisation liegende Merkmale stellen in der Bewegungsversorgungsforschung wichtige Input- und Throughput-Faktoren dar und sind für die Zusammenarbeit in der bewegungstherapeutischen Versorgung von zentralem Interesse. Nahtlose Übergänge, flächendeckende Angebote und niedrigschwellige Zugangswege sind entscheidend in der Rückfallprävention zu sedentärem Verhalten. Die lückenlose Versorgung mit zielgruppenspezifischen bewegungstherapeutischen Angeboten erfordert wiederum interdisziplinäre Netzwerke, ein einheitliches Verständnis der Bewegungsversorgung und eine gute Zusammenarbeit. Im SAMBA Projekt wurden Akteure, Berufsgruppen und Organisationen der Bewegungsförderung erstmalig systematisch ermittelt. Im Rahmen der Untersuchung wurden mit qualitativen und quantitativen Methoden u. a. Aspekte wie die Rolle und der Stellenwert der Bewegungsförderung sowie deren Integration in Statuten, Satzungen und Leitbildern herausgearbeitet [195].
Die nachhaltige Implementierung von bewegungsbezogenen Versorgungsangeboten setzt bewegungsförderliche Verhältnisse voraus. Die Erhebung der organisationalen Veränderungsbereitschaft (readiness) oder Identifikation (commitment) können mit der Organisational Readiness Scale [196], dem Organizational Readiness to Change Assessment ([ORCA] [197] oder für kommunale Projekte mit dem Community Readiness Assessment [198] erfasst werden. Die Evaluation der organisationalen Bereitschaft zur Veränderung hilft bei der Identifikation von Widerständen und Barrieren und ermöglicht einen zielgerichteten Einsatz von Ressourcen [199] [200].
Mit der Evaluation initiierter Veränderungsprozesse werden systematisch der Zielerreichungsgrad (summativ) überprüft sowie Fehlentwicklungen identifiziert und behoben (formativ). Einrichtungen können somit Bewegungsangebote bedarfsgerecht, zielgruppenspezifisch und ressourcenorientiert steuern. Die multiperspektivische Betrachtung ist für die bewegungsbezogene Versorgung von hoher Relevanz, da damit nicht nur Merkmale wie Effektivität und Effizienz bewertet werden, sondern gleichzeitig Aspekte wie Akzeptanz und Nachhaltigkeit.
Charakteristika und Einfluss von Patientenorganisationen
Patientenorganisationen geben Patient*innen Orientierungshilfe innerhalb komplexer Versorgungsprozesse, indem sie Fachwissen aufbereiten, niedrigschwelligen Zugang zu Wissen schaffen und sektorübergreifende Unterstützung anbieten [201], beispielsweise indem sie an spezialisierte (Bewegungs-)Versorgende und lokale Bewegungsangebote verweisen. Sie fördern Gesundheitskompetenz und Begegnung, soziale Beziehungen und die Krankheitsbewältigung. Sie können auch selbst Leistungsanbieter sein. Sie können zudem partizipativ an der Forschung mitwirken und die Patientenperspektive einbringen, was insbesondere für Agenda Setting und Priorisierung in der bewegungsbezogenen Versorgungsforschung eine wichtige Rolle spielt. Sie stellen selbst eine wichtige Option der Teilhabeförderung dar, indem sie Bewegungsförderung und Aktivierung als Selbsthilfeaktivität durchführen. Darüber hinaus erkennen Patientenorganisationen Veränderungsbedarfe im Versorgungssystem, fordern diese auf politischer Ebene ein und wirken in entsprechenden Gremien mit (z. B. Gemeinsamer Bundesausschuss, GB-A), beispielsweise wenn der Zugang zu Bewegung nicht niedrigschwellig genug ist. Die Bewertung des Einflusses von Patientenorganisationen auf Patient*innen bedient sich vornehmlich qualitativer Verfahren oder erhebt Merkmale wie die Art und Häufigkeiten des Zugangs zu Unterstützungsleistungen und Wissen, die Größe und die ökonomischen Ressourcen der Organisation, das Wissen der Patient*innen und deren Engagement sowie die Qualität der Navigation zu Themen und Unterstützungsleistungen. Ein Teil der aufgeführten Merkmale ist an das Konzept der organisationalen Gesundheitskompetenz [201] angelehnt und kann quantitativ mittels des Fragebogens HL-COM [202] oder des HLHO-10 [203] erfasst werden. Bisher liegt für diesen Bereich und die verwendeten Instrumente jedoch nur eine schwache Evidenz vor. Zur Evaluation des Einflusses auf systemischer Ebene werden Merkmale wie der Grad der Vernetzung, die Anzahl an der Bewegungsversorgung beteiligter und kooperierender Organisationen, die Art, Häufigkeit und Intensität der Kommunikation zu ihren Mitgliedern und anderen Versorgenden oder die Art und der Umfang der Teilnahme an politischen Entscheidungsprozessen erfasst.
Makroebene: Gesundheitssystem
Zur Evaluation relevanter Faktoren des Gesundheitssystems muss zunächst der Bedarf an gesundheitlicher Versorgung bestimmt werden. Im Fall der Bewegungsversorgung betrifft dies u. a. die Analyse des Bewegungsverhaltens in der Bevölkerung und in unterschiedlichen Patient*innen- und Zielgruppen. Hierzu eignen sich epidemiologische Methoden und Datenquellen des regelmäßigen Gesundheitsmonitorings des RKI. Aktuelle Analysen zeigen ein deutlich geringeres Aktivitätsverhalten von Personen mit chronischen, nicht-übertragbaren Krankheiten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung [204]. Es wird empfohlen derartige Analysen regelmäßig durchzuführen, um Veränderungen aufzuzeigen und Barrieren für regelmäßige Bewegung identifizieren zu können. Zur Vergleichbarkeit und Einordnung der Ergebnisse sind jedoch einheitliche Erhebungsmethoden und Standards essenziell.
Versorgungsstruktur und -kontext
Zur Bewertung der Versorgungsstruktur und des Versorgungsgrads, ob beispielsweise eine Unterversorgung in einzelnen Regionen vorliegt, gilt die Anzahl an Leistungserbringern als geeignete Kennzahl. Um die Leistungserbringer in einer bestimmten Region zu erheben, können verschiedene Quellen ausgewertet werden. Dazu gehören die Kassenärztlichen Vereinigungen (KBV), der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (bspw. Heilmittelerbringerliste Physiotherapie), die Reha-Klinik-Suche der DRV sowie die Webseiten des Deutschen Behindertensportverbands (DBS) und der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen e.V. (DGPR).
Neben regionalen Unterschieden in der Anzahl und Qualität an Leistungserbringern besteht für die Bewegungsversorgungsforschung im internationalen Vergleich Erkenntnisinteresse bezüglich einer Reihe von Gesundheitssystemfaktoren. Übergeordnet können Policy-Faktoren eine Rolle spielen. Im Speziellen interessiert die Rolle und Identität von Bewegungsfachberufen. In vielen Ländern, auch in Europa, besteht für Patient*innen beispielsweise ein Direktzugang zur Physiotherapie, während dies in Deutschland nicht der Fall ist [205]. Insgesamt gibt es länderspezifische Unterschiede hinsichtlich der Rollen von Bewegungsfachkräften [206] [207]. Gegenüber Physiotherapeut*innen ist die Verankerung von Sport-/Bewegungstherapeut*innen im Gesundheitssystem international oft nicht oder lediglich partiell definiert [207] [208], während beispielsweise in Deutschland [13], Australien [209] [210] und in gewissem Maße auch in Kanada [211] bereits Strukturen in Bezug auf Einsatzfelder und Leistungsvergütung geschaffen worden sind. Ein wichtiger Parameter im Vergleich ist hier die Qualifikation der Bewegungsfachkräfte, welche allerdings oft nicht berichtet wird [212].
Übergreifender werden jüngst bewegungsbezogene Versorgungsleistungen und -pfade sowie die Qualifikationsanforderungen an Versorgende international verglichen und evaluiert [213] [214] [215] [216].
Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen
Ein zentraler Punkt gesundheitspolitischer Rahmenbedingungen betrifft die Vergütung bewegungsbezogener Leistungen. Seitens des AOK-Bundesverbandes besteht seit August 2021 ein neuer, bundesweiter Vertrag nach § 125 SGB V über die Versorgung mit Physiotherapie und deren Vergütung [217]. Die Sport-/Bewegungstherapie ist bisher kein Heilmittel, es besteht jedoch auch hier eine Abrechnungsfähigkeit über die Versorgungsbereiche hinweg [218] [219]. In einigen Fällen erfolgt die Vergütung über Tages- bzw. Einzelpauschalen [220] oder über Behandlungseinheiten [221]. Die Entwicklung und Implementierung neuer Abrechnungsmodelle der Bewegungsversorgung ist ein wichtiger Bestandteil der Bewegungsversorgungsforschung [23].
Durch das in Deutschland 2015 in Kraft getretene Präventionsgesetz [222] hat eine stärkere Verankerung von Bewegung und Bewegungsförderung im Bereich von Prävention und Gesundheitsförderung stattgefunden. Aus dem Public Health-Bereich existiert zur Analyse bewegungsbezogener Strategien ein spezielles Audit Tool der Weltgesundheitsorganisation [223], welches auch bereits zum europäischen Ländervergleich herangezogen wurde [224].
Ein wichtiger Bereich zur Weiterentwicklung der Bewegungsversorgungsforschung ist eine ausreichende finanzielle Ausstattung. Mit diesem Ziel wurde im Jahr 2015 mit dem Versorgungsstärkungsgesetz der Innovationsfonds des (GB-A) eingerichtet. Im Jahr 2021 wurde das erste Mal ein Förderschwerpunkt zum Thema Lebensstil (worunter auch die Bewegung zu subsumieren ist) formuliert, im Jahr 2022 folgte ein Förderschwerpunkt Gesundheit der Bevölkerung/Public Health (z. B. Gesundheitsförderung, Prävention durch Lebensstilmodifikation, Schutzmaßnahmen, Gesundheitskommunikation). Neben dem Innovationsfonds findet gesundheitsorientierte Forschungsförderung durch unterschiedliche Ministerien (bspw. BMG, BMBF), staatliche Forschungsfördereinrichtungen (DFG), Kostenträger oder nicht-staatliche Einrichtungen (bspw. Stiftungen, Vereine etc.) statt. Zur Analyse der zur Verfügung stehenden Mittel für die Bewegungsversorgungsforschung sowie für die Formulierung von Forschungsförderungsbedarf sollten Förderlinien und -summen systematisch erhoben und deren effizienter Einsatz evaluiert werden.
Ein weiterer wichtiger Punkt bezüglich der Rahmenbedingungen für eine optimale Bewegungsversorgung ist die Berücksichtigung der aktuellen Evidenz für Bewegungsinterventionen in der Leitlinienentwicklung. Der Abgleich zwischen Leitlinien und der verfügbaren Evidenz bewegungsbasierter Interventionen sollte regelmäßig erfolgen und bei der systematischen Überarbeitung entsprechender Leitlinien berücksichtigt werden. Leitlinienempfehlungen sind per se für die Implementation und Dissemination ausgelegt. Von daher stellen die Aktualität sowie deren Praxisverankerung und Akzeptanz im Versorgungsalltag von Bewegungsfachkräften und anderen Gesundheitsberufen wichtige Parameter der Versorgungsforschung dar [225].
Gesundheitsökonomie
Die Kosteneffektivität von Maßnahmen der Bewegungsversorgung ist ein bisher nur selten evaluierter Bereich, der mit zunehmendem Kostendruck stärker in den Fokus gesundheitsökonomischer Evaluation rücken sollte. So haben Physiotherapeut*innen und Sport-/Bewegungstherapeut*innen beispielsweise eine deutlich höhere Kontaktzeit mit Rehabilitand*innen als andere Personen im Reha-Team, welche Beratung, Edukation bzw. psychosoziale Inhalte vermitteln [226]. Zudem zeichnen sich wirtschaftliche Vorteile zugunsten bewegungsbezogener Interventionen ab, da diese häufig in Gruppen von bis zu 15 Personen durchgeführt werden können [227]. Bei chronischen Rückenschmerzen, einem Krankheitsbild von hoher gesamtgesellschaftlicher Relevanz, weisen aktive Therapien eine gute Kosteneffektivität auf [228].
Mögliche Einsparungen, bspw. durch neu errichtete Fuß- und Fahrradwege, lassen sich mit Hilfe des WHO Health Economic Assessment Tool (HEAT) einschätzen [229]. Ein gängiges Vorgehen der Kosteneffektivitätsanalyse verläuft über qualitätsadjustierte Lebensjahre (QUALYs), welche beispielsweise mit dem EQ-5D-5L-Fragebogen erhoben werden können [230] [231]. Darüber hinaus können direkte Krankheitskosten über Leistungen der Sozialversicherungsträger berechnet und indirekte Kosten über AU-Zeiten bzw. geringere Produktivität geschätzt werden. Im Weiteren wird auf das Memorandum zu Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluation in der Versorgungsforschung verwiesen [232].
Fazit und Ausblick
Das vorliegende Memorandum bietet für das interdisziplinäre Feld der sich mit Bewegung auseinandersetzenden Wissenschaften im Kontext der Versorgungsforschung erstmals einen grundlegenden Überblick zu den relevanten Begrifflichkeiten, Versorgungskontexten, Studienansätzen sowie spezifischen Methoden der Bewegungsversorgungsforschung. Ebenso sind Aufgaben und mögliche Prioritäten zur Weiterentwicklung dieses jungen Forschungsfeldes genannt.
Ein wichtiger nächster Schritt könnte die Analyse möglicher Über-, Unter- und Fehlversorgung darstellen. Lücken in der Bewegungsversorgung sehen die Autor*innen beispielsweise bei Angeboten für Menschen mit Behinderungen, sozial Benachteiligten, im Bereich der ambulanten Bewegungstherapie bei psychischen Erkrankungen [231] [233], deren Potenzial zu häufig nicht ausgeschöpft wird [234] sowie im Bereich der Palliation [235]. Ansätze, sektorübergreifende Versorgungslücken zu schließen, zeigen sich bei den auf besonders versorgungsrelevante Erkrankungen ausgerichteten Disease Management Programmen (DMP) der integrierten Versorgungsmodelle (§ 137f SGB V). Bis heute gehören Bewegungsprogramme, abgesehen vom DMP Diabetes mellitus Typ-2, allerdings nicht zur Regelversorgung der DMP, die bis dato körperliche Aktivität und körperliches Training zumeist lediglich in Form einer Empfehlung mit unterschiedlichem Detailgrad oder mit Verweis auf Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining aufgreifen. Im Sinne einer sektorenübergreifenden Bewegungsversorgung sollten auch die Schnittstellen bzw. möglichen Verzahnungen von Angeboten der Sozialversicherungsträger und selbstorganisiertem Bewegungshandeln bzw. kommerziellen Anbietern im Sinne der Nachhaltigkeit verstärkt adressiert werden. Die Entwicklung und Implementierung digitaler Bewegungsinterventionen steht sicherlich noch am Anfang. Eine wichtige Aufgabe der Bewegungsversorgungsforschung ist es diesen Prozess kritisch und konstruktiv zu begleiten. Inwieweit beispielsweise Verfahren der künstlichen Intelligenz (KI) einmal in der Lage sein werden therapeutische Inhalte zu unterstützen oder zu planen, bleibt abzuwarten. Denn Angebote der Bewegungsversorgung bedarfsgerecht auszubauen und dafür die notwendigen wissenschaftlichen Grundlagen unter Einbezug der Betroffenen zu schaffen, erfordert die Berücksichtigung der Lebensumstände, der individuellen Lebenskonzepte und die Partizipation am Forschungsprozess.
Kritisch ist hier zu konstatieren, dass derzeit bei der Erhebung von Bewegung häufig die Quantität (Umfang, Intensität) im Vordergrund steht, wenngleich sie nicht die einzige wichtige Dimension darstellt. Die empfundene Qualität kann in vielfältiger Weise erlebt werden, und die zugeschriebene Bedeutung und Assoziation einer körperlichen Aktivität können eng mit der Lebensqualität und individuellen Teilhabe im Zusammenhang stehen. Derartige Faktoren haben vermutlich einen erheblichen Einfluss darauf, ob man sich weiterhin bewegen wird bzw. wie das individuelle Ausmaß der Motivation zu Training und bewegungsfördernden Maßnahmen ist. Auch die Weiterentwicklung von bewegungsspezifischen Standards zur Planung und Evaluation bewegungsbezogener Interventionen sowie deren Implementierung in den Versorgungsalltag auf Grundlage der in diesem Memorandum vorgestellten Modelle ist als wichtige Aufgabe zur Weiterentwicklung der Bewegungsversorgungsforschung zu nennen.
Mittelfristig stellen sich für die zielführende inhaltliche und methodische Weiterentwicklung des Forschungsfeldes, insbesondere unter dem Aspekt der interdisziplinären Verzahnung zwischen Bewegungs- und anderen Gesundheitswissenschaften, Fragen nach der trennscharfen Abgrenzung bzw. interdisziplinären Integration von Forschungsansätzen und -methoden aus unterschiedlichen Fachdisziplinen (Bsp. Sportwissenschaft, Versorgungs- und Gesundheitswissenschaften (Public Health)). Aus dieser Perspektive heraus besteht ein weiteres Forschungsfeld in der Weiterentwicklung relevanter Zielparameter bewegungsbezogener Angebote in den verschiedenen Versorgungskontexten, was eng verbunden mit der Frage ist, welche versorgungsrelevanten Forschungsfragen prioritär zu bearbeiten und zu beantworten sind und wie in der interdisziplinären/interprofessionellen und intersektoralen Zusammenarbeit Forschungsfragen generiert und Forschungsvorhaben umgesetzt werden. Das vorliegende Memorandum kann hierzu eine begriffliche und methodische Grundlage bieten sowie Forschungslücken und Forschungsbedarfe aus der Sicht unterschiedlicher Fachdisziplinen identifizieren.
Konsensusprozess
Das Memorandum „Ziele und Methoden bewegungsbezogener Versorgungsforschung“ wurde durch die AG Bewegungsbezogene Versorgungsforschung im DNVF e.V. initiiert und unter Mitwirkung einer interdisziplinären Autor*inngruppe verfasst. Das abgestimmte Manuskript wurde entsprechend den Verfahrensvorgaben des DNVF an alle Mitglieder zur Kommentierung gegeben. Alle fristgerechten Kommentare wurden durch die Autor*innengruppe sorgfältig geprüft und entsprechend gewürdigt. Nach Abschluss des Konsensusverfahrens haben alle Mitglieder die Möglichkeit das Memorandum mitzuzeichnen. Die Freigabe des Dokuments erfolgte durch den Vorstand des DNVF.
Das Memorandum „Ziele und Methoden bewegungsbezogener Versorgungsforschung“ wird von folgenden ordentlichen institutionellen Mitgliedern des Deutschen Netzwerks Versorgungsforschung e. V. getragen.
Von folgenden Mitgliedern der Sektion „Fachgesellschaften“ (Sektion 1):
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Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte e. V.
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Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Chirurgie e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.V. (DGHWi)
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Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Medizinische Soziologie
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Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und
-
Nervenheilkunde e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Senologie e.V.
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Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e.V. (DGSMP)
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Deutsche Krebsgesellschaft
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Deutsche Ophtalmologische Gesellschaft e.V.
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Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft
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Deutsche Vereinigung für Sportwissenschaft e.V.
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Gesellschaft für Phytotherapie (GPT) e.V.
Von folgenden Mitgliedern der Sektion „Wissenschaftliche Institute und Forschungsverbünde“(Sektion 2):
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Abteilung für Allgemeinmedizin (AM RUB) der Ruhr-Universität Bochum
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Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
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Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. (BPS)
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Centre for Health and Society, Universitätsklinikum Düsseldorf
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Charité – Universitätsmedizin Berlin, Plattform – Charité Versorgungsforschung
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Institut für Allgemeinmedizin – Universitätsklinikum Jena
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Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft
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der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der Medizinischen Fakultät der
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Universität zu Köln (KöR)
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Interdisziplinäres Zentrum für Versorgungsforschung im Gesundheitswesen der Universität Witten/Herdecke
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Klinik am See – Rehabilitationsfachklinik für Innere Medizin
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Technische Hochschule Rosenheim
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Universität Potsdam, Professur für Rehabilitationsmedizin
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Universitätsklinikum Freiburg, Sektion Versorgungsforschung und Rehabilitationsforschung
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Zentrum für Public Health und Versorgungsforschung der Paracelsus Medizinischen
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Privatuniversität Salzburg
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Zentrum für Versorgungsforschung Köln
Von folgenden Mitgliedern der Sektion „Juristische Personen und Personenvereinigungen“ (Sektion 3):
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BARMER
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BKK Dachverband e.V.
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Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V.
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Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e.V.
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Kassenärztliche Bundesvereinigung
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Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg
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OptiMedis AG
Von folgenden korrespondierenden Mitgliedern:[2]
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Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V
Hinweis
Dieser Artikel wurde gemäß des Erratums vom 28.08.2024 geändert.
Erratum
Im oben genannten Artikel fehlt die Nennung einer Co-Autorin und ein Institut wurde doppelt erwähnt.
Interessenkonflikt
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
1 i.S. des methodischen Vorgehens innerhalb der jeweiligen Studienart, vgl. Bortz & Döring, 2016
2 Die Abbildung beschränkt sich auf Leistungen, die durch Sozialversicherungsträger oder selbst finanziert werden. Kommunale und schulische Angebote sind nicht berücksichtigt.
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24 July 2024
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