Pilotierung einer Surveillance zu akuten respiratorischen Erkrankungen: COVID-19-Monitoring mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen

Zusammenfassung

Einleitung

Mit dem Ende der COVID-19-Pandemie und der abnehmenden Aussagekraft der 7-Tage-Meldeinzidenz hat das Niedersächsische Landesgesundheitsamt einen neuen Indikator getestet: die „7-Tage-AU-Inzidenz“. Dieser beruht auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU) zur syndromischen Überwachung von COVID-19. Der vorliegende Artikel erläutert die methodische Entwicklung sowie dessen Nutzen, Anwendungsmöglichkeiten und Einschränkungen.

Methoden

Die 7-Tage-AU-Inzidenz basiert auf der wöchentlichen Anzahl an AU aufgrund von COVID-19 pro 100 000 krankengeldberechtigter Mitglieder (KGbM) der AOK Niedersachsen (AOKN). In der Entwicklung ging es um die Unterscheidung von Erst- und Folge-AU, die aktuelle Verfügbarkeit der AU, die Auswahl der COVID-19-Diagnosecodes sowie mögliche Schwankungen der Anzahl an KGbM. Zur Validierung wurden die 7-Tage-AU-Inzidenzen mit den 7-Tage-Meldeinzidenzen während und nach der Pandemie verglichen.

Ergebnisse

Erst- und Folge-AU wurden mittels eines zeitlichen Algorithmus voneinander getrennt. In den Jahren 2022 und 2023 trafen im Mittel 83,0% (s=5,4%) bzw. 88,9% (s=2,3%) aller Erst-AU wegen COVID-19 mit Abschluss der betrachteten Kalenderwoche ein. Davon waren 4/5 labordiagnostisch bestätigt (ICD-Code U07.1!). Die monatliche Zahl der KGbM erwies sich als stabil (M=1 218 202, s=11 003). Die entwickelte 7-Tage-AU-Inzidenz zeigte im Vergleich zur 7-Tage-Meldeinzidenz 2022 ähnliche Trends (r=0,89); ab 2023 unterschieden sie sich deutlich (r=0,26), da die diagnostischen Aktivitäten für die 7-Tage-Meldeinzidenz nachließen.

Schlussfolgerung

Die 7-Tage-AU-Inzidenz vermag die postpandemische COVID-19 Infektionsdynamik abzubilden. Sie ergänzt bestehende Surveillance-Module und ist mittels Routinedaten einfach zu etablieren. Limitationen sind mögliche Änderungen im ärztlichen Kodierverhalten, in der Diagnostik, in verringerter Krankheitslast in Verbindung mit fehlender Notwendigkeit für Krankschreibungen und geringere AU-Meldungen in Kalenderwochen mit Feiertagen.

 

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Schlüsselwörter

Covid-19 - Syndromische Surveillance - Epidemiologie - Routinedaten - akute respiratorische Erkrankungen

Einleitung

Mit dem Übergang der COVID-19-Pandemie in die Endemie wurden bundesweit Kontrollmaßnahmen gelockert. Auch in Niedersachsen kam es zu einer schrittweisen Aufhebung von Isolierungs- und Nachweispflichten (siehe Infobox): Testzentren wurden geschlossen, anlassbezogene und verpflichtende Testungen abgeschafft und zuvor leicht zugängliche Schnelltests wurden aufgebraucht oder entsorgt. Dies hatte gravierende Auswirkungen auf die Informationslage zu den Infektionszahlen.

Infobox: gesetzliche Rahmenbedingungen mit Auswirkung auf die 7-Tage-Meldeinzidenz [21] [22]

01.02.2020	Verordnung zur Meldepflicht für den Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung und den Tod in Bezug auf COVID-19, ab 23.05.2020 gesetzlich geregelt im IfSG (Infektionsschutzgesetz)
01.03.2020	Einführung der 7-Tage-Meldeinzidenz für COVID-19 mittels PCR-Bestätigung auf Basis des IfSG, herausgegeben vom RKI (und anderen Behörden)
14.05.2020	Bundesweite Testverordnung: kostenlose Bürgertests in Risikogebieten
08.03.2021	Einbezug von Antigen-Schnelltests in Teststrategie; sukzessive Abschaffung der PCR-Testpflicht nach positivem Schnelltest (variiert je Bundesland)
01.07.2022	Bundesweite Zahlung von 3 Euro für Bürgertests, Ausnahme für bestimmte Risikogruppen
25.11.2022	Bundesweite Abschaffung der 3-Euro-Bürgertests; weitere Einschränkungen der Gruppen, die kostenfreie Bürgertests erhalten
16.01.2023	Änderung der bundesweiten Corona-Testverordnung: Abschaffung des kostenlosen Freitestens
31.01.2023	Niedersächsische Absonderungsverordnung tritt außer Kraft
01.03.2023	Aufhebung der Niedersächsischen Coronaverordnung: Abschaffung eines Testnachweises beim Betreten von medizinischen und pflegerischen Einrichtungen

Bis dahin galt die sogenannte „7-Tage-Inzidenz“ als Leitindikator für die Anordnung oder Beendigung von Kontrollmaßnahmen. Dieser Indikator wurde im Zeitraum 03/2020–04/2023 vom Robert Koch-Institut (RKI) und anderen Behörden ermittelt und veröffentlicht. Er basierte auf den an die Gesundheitsämter gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) gemeldeten SARS-CoV-2-Fällen, die die Referenzdefinition erfüllten d. h. entweder mittels Nukleinsäureamplifikation (z. B. Polymerase Chain Reaction [PCR]) oder Erregerisolierung laborbestätigt waren [1]. Je nach Pandemiephase wird geschätzt, dass dadurch 20%-75% der tatsächlich stattgehabten Infektionen abgebildet wurden [2]. Da dieser Indikator nicht alle stattgehabten Infektionen erfasst, sondern nur diejenigen, die nach den IfSG-Vorgaben gemeldet wurden, wird hierfür im Folgenden die Bezeichnung „7-Tage-Meldeinzidenz“ verwendet. Im Laufe des Jahres 2023 nahm durch die Reduzierung der PCR-Testindikationen und -aktivitäten die Untererfassung von Fällen zu und machte eine Neuausrichtung der Surveillance auf einen endemischen Verlauf notwendig.

Dies geschah im Einklang mit den Empfehlungen des Europäischen Zentrums für Prävention und Kontrolle von Erkrankungen (ECDC). Im Dialog mit acht Europäischen Ländern lenkte es den Fokus nunmehr auf die Erfassung und das Management schwerer COVID-19-Erkrankungen sowie den Schutz vulnerabler Menschen [3]. Das ECDC rief jedoch auch dazu auf, eine nachhaltige COVID-19-Surveillance für die Allgemeinbevölkerung aufzubauen, die das syndromische Krankheitsgeschehen zukünftig abbildet und zudem in eine allgemeine Überwachung von akut respiratorischen Infektionserkrankungen eingebunden ist [4].

Das Niedersächsische Landesgesundheitsamt (NLGA) nahm diese Empfehlungen zum Anlass, um ein solches Surveillancesystem zu entwickeln, das als ein innovatives Verfahren die syndromische Infektionsdynamik räumlich, zeitnah und zuverlässig widerspiegeln soll [5]. Am 30.9.2022 startete die Studie PanCHECK-iN (Pandemiecheck in Niedersachsen) in Kooperation mit der AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen (AOKN). Das System erfasst COVID-19-Erkrankungen mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU), die den Krankenkassen zeitnah vorliegen und für PanCHECK-iN als Sekundärdaten genutzt werden können. Weiterhin sollte geprüft werden, ob das Verfahren per AU generell für die Surveillance akuter respiratorischer Ersterkrankungen geeignet ist.

Ziel dieser Arbeit ist es, anhand der Beschreibung der methodischen Entwicklungsschritte und der Einschätzung von Machbarkeit, Mehrwert, Möglichkeiten und Grenzen, eine Blaupause zum Aufbau einer Surveillance mittels AU-Routinedaten zu geben. Im Detail werden die Prüfergebnisse zum Aufbau der Datengrundlage für eine syndromische Surveillance vorgestellt. Dies betrifft:

• In- und Exklusion der in die AOKN routinemäßig eingehenden AU-Bescheinigungen

• Wahl des Indikators für die Festlegung einer akuten COVID-19-Erkrankung

• krankengeldberechtigte Mitglieder (KGbM) als Bezugswert für die 7-Tage-AU-Inzidenz

Darauf aufbauend wurde der AU-Surveillance-Indikator mit der 7-Tage-Meldeinzidenz in einer Zeitreihendarstellung verglichen.

 

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Methoden

Das vom NLGA gemeinsam mit der AOKN beantragte Kooperationsprojekt PanCHECK-iN wurde vom Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Gleichstellung unter Prüfung des Datenschutzkonzepts auf Basis §75 SGB X (Übermittlung von Sozialdaten für die Forschung und Planung) am 30.9.2022 geprüft und aufgrund des hohen Aggregationsgrades der Daten hinsichtlich des Sozialdatenschutzes als unbedenklich gewertet. Hiermit wurde eine wöchentliche Bereitstellung von Routinedaten der AOKN ohne Personenbezug an das NLGA ermöglicht. Es handelt sich um aggregierte Daten, bei denen eine Re-Identifizierung oder Rückverfolgbarkeit auf ein Individuum nicht möglich ist. Eine Einwilligung der Versicherten sowie ein Ethikvotum waren daher nicht erforderlich.

Datenlieferung und Herstellung einer Datenbasis

Die AOKN übermittelt monatlich die stichtagsbezogene Anzahl ihrer KGbM. KGbM sind alle erwerbstätigen Personen, die mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und im Falle einer längeren Erkrankung Krankengeld als Entgeltersatzleistung erhalten. Vorrangig sind dies Arbeitnehmende und Beziehende von Arbeitslosengeld I. Weiterhin können sich Selbstständige für eine Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch entscheiden. Da die Anzahl der KGbM pro Monat nur rückwirkend bereitgestellt werden kann, wurden Auswertungen immer mit dem Stand zum 1. des jeweiligen Vormonats durchgeführt.

In der AOKN werden alle eingegangenen AU wöchentlich mit Stichtag Freitag gesammelt, bis zum folgenden Montag bearbeitet und am Dienstag früh als Exceltabelle im anonymisierten aggregierten Datenformat an das NLGA geliefert. Die AOKN nutzt spezifische Informationen aus den AU ihrer Mitglieder und bearbeitet sie wie folgt:

• Umcodierung der Meldeadresse der arbeitsunfähigen AOKN-Mitglieder in den Landkreiscode bzw. den der kreisfreien Stadt. Es werden nur in Niedersachsen gemeldete Personen berücksichtigt.

• Chiffrierung des genauen Datums der Erst-AU in die entsprechende Kalenderwoche (KW).

• Einordnung der die AU erklärenden ICD-Diagnosecodes (10. Version der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [6]) in vier Diagnosegruppen: Die erste Diagnosegruppe umfasst „Akut respiratorische Erkrankungen“, kurz ARE, und wird in Anlehnung an das SEED^ARE Projekt der Arbeitsgemeinschaft Influenza des Robert Koch-Instituts [7] gebildet. Die Diagnosegruppe ARE beinhaltet die Codes J00–J06 (akute Infektionen der oberen Atemwege), J09–J11 (Grippe), J12–J18 (Pneumonie), J20–J22+J44.0 (sonstige akute Infektionen der unteren Atemwege) [8]. Die zweite Diagnosegruppe enthält nur AU-Bescheinigungen mit den ICD-10-Codes U07.1! oder U07.2!; die dritte nur solche Bescheinigungen mit U07.1!; die vierte Gruppe umfasst alle AU ohne Differenzierung nach ICD-10-Codes.

Die ICD-10-Codes U07.1! (COVID-19, Virus nachgewiesen) bzw. U07.2! (COVID-19, Virus nicht nachgewiesen) sind im Jahr 2020 verbindlich als Sekundärcodes eingeführt worden. Sie stehen für die Akuterkrankung COVID-19 und müssen zusammen mit mindestens einem ICD-Primärcode aus dem Erkrankungskreis auf der AU dokumentiert werden.

Die wöchentlich datenschutzkonforme Datenübertragung der AOKN enthält eine Excel-Datei bestehend aus vier Datenblättern, wobei jedes Datenblatt eine Diagnosegruppe (s. o.) abbildet. Die Datenblätter enthalten spaltenweise anwachsend die KW mit Beginn der KW 29/2022. In den Zeilen befindet sich die Anzahl der für diese Diagnosegruppe in die AOKN eingegangenen AU-Erstbescheinigungen aus jedem der 45 Niedersächsischen Landkreise bzw. kreisfreien Städte

 

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Untersuchungen der Routinedaten zur Erstellung des Analysedatensatzes

Um eine möglichst valide Datenanalyse der wöchentlich eingehenden COVID-19-AU-Fälle zu realisieren, wurden in Anlehnung an die „Gute Praxis Sekundärdatenanalyse“ [9] Untersuchungen zum Umgang mit Erst- und Folgebescheinigungen, Nachmeldungen, Schwankungen der Bezugsgröße der KGbM und zur Auswahl der Zielvariablen U07.1! bzw. U07.2! notwendig. Sie erfolgten in enger Abstimmung mit dem Forschungsteam der AOKN als Datenhalterin und werden im Folgenden beschrieben.

• Umgang mit Erst- und Folgebescheinigungen

  AU-Bescheinigungen enthalten ärztliche Dokumentationsfelder zur Kennzeichnung von Erst- bzw. Folgebescheinigungen nebst Angaben zum Datum des AU-Eintritts, des Feststellungstages und dem voraussichtlich letzten Tag der AU. Für den Analysedatensatz interessieren ausschließlich Neuerkrankungen mit ARE bzw. COVID-19. Um Mehrfachzählungen eines Falles auszuschließen, werden ausschließlich AU- Erstbescheinigungen verwendet. Aus Gründen der internen Routineverarbeitung der AOKN sind Angaben zur Erst- und Folgebescheinigung nicht abrufbar. Um dennoch lediglich Erstbescheinigungen für die Analyse zu selektieren, wurden behelfsweise die Datenfelder „ärztliches Feststellungsdatum“ und „Datum: arbeitsunfähig seit…“ in Beziehung gesetzt. Bei Erstbescheinigungen sind Feststellungsdatum und AU-Eintritt in der Regel tagesgleich oder zeitlich nur gering versetzt. Bei Folgebescheinigungen aktualisieren Ärzte das Feststellungsdatum, nicht aber den AU-Eintritt. AU-Bescheinigungen dürfen nur ausnahmsweise rückwirkend ausgestellt werden - in der Regel bis zu drei Tage [10]. Ein Gerichtsurteil ließ de facto eine rückwirkende ärztliche AU-Bestätigung von nur zwei Tagen zu [11]. Wir definierten eine Erstbescheinigung als solche, wenn der Zeitraum zwischen AU-Eintritt und ärztlichem Feststellungsdatum 0 bis 2 Tage zurückliegt. Lag eine Rückdatierung von 3 und mehr Tagen vor, wurde diese Bescheinigung als Folgebescheinigung festgelegt.

  [Abb. 1] zeigt am Beispiel der KW 45/2022, wie die eingegangenen AU-Bescheinigungen innerhalb der AOKN für die Studie selektiert und gezählt werden.

• Zeitgerechte Verfügbarkeit der AU-Erstbescheinigungen: Umgang mit Nachmeldungen

Abb. 1 Prozess der Datenselektion bei der AOK Niedersachsen am Beispiel von KW 45/2022.

Die AOKN stellt alle AU-Erstbescheinigungen der jeweils vergangenen Woche bereit. Für die zu etablierende Surveillance mittels AU-Bescheinigungen galt es zu prüfen, inwieweit AU-Erstbescheinigungen verspätet bei der AOKN eintreffen und somit nicht in die wöchentliche Erhebung eingehen können.

Zur Exploration wurde ein Nachmeldezeitraum von bis zu 4 Wochen angenommen. Es wurde ermittelt, wieviel Prozent der AU-Erstbescheinigungen sofort, 1 Woche später und bis zu 4 Wochen später eingehen. Die Berechnungen wurden für die Jahre 2022 und 2023 getrennt durchgeführt, da zum 1.1.2023 die ärztliche Übermittlung der AU-Bescheinigung (eAU) vom Papier- auf den elektronischen Weg verpflichtend wurde. Für das Jahr 2022 lagen Daten ab KW 29 vor.

Im Ergebnisteil finden sich der über alle KW eines Jahres gemittelte Anteil von Nachmeldungen sowie eine Zeitreihendarstellung der 7-Tage-AU-Inzidenzen mit und ohne einwöchige Nachmeldungen ([Abb. 2]).

Abb. 2 Vergleich der 7-Tage-AU-Inzidenz mit und ohne Nachmeldungen in den Jahren 2022 und 2023.

• Umgang mit möglichen Schwankungen in der Anzahl der KGbM

  Um zu prüfen, ob von einer konstanten Anzahl von KGbM ausgegangen werden kann, wurde die über 16 Monate gemittelte Anzahl der KGbM einschließlich der Standardabweichung berechnet.

• Umgang mit den ärztlichen ICD-10-Diagnoseschlüsseln der AU-Bescheinigungen

Für den Aufbau einer COVID-19-Surveillance interessiert die übermittelte Anzahl an Bescheinigungen mit den ICD-10-Diagnosecodes U07.1! bzw. U07.2!. In den Kodierempfehlungen der Kassenärztlichen Vereinigung ist U07.1! für „COVID-19-Fälle vorgesehen, bei denen SARS-CoV-2 durch einen Labortest nachgewiesen wurde“ [12]. Laut dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte setzt die Angabe der Schlüsselnummer U07.1! einen direkten Virusnachweis voraus [6], was Antigen-Schnelltests einschließt. U07.2! ist für COVID-19-Fälle vorgesehen, die nicht durch einen Labortest nachgewiesen, sondern klinisch-epidemiologisch bestätigt wurden. Für die zu etablierende Surveillance mittels AU-Bescheinigungen stellte sich die Frage, ob neben den labor- auch rein klinisch-epidemiologisch bestätigte COVID-19-Erkrankungen berücksichtigt werden sollten.

Für einen ersten Überblick wurden die 7-Tage-AU-Inzidenzen auf Basis des Codes U07.1! und zugleich auf Basis der Codes U07.1!+U07.2! miteinander verglichen. Dazu wurden Zeitreihen für die Jahre 2022 und 2023 erstellt, wobei für das Jahr 2022 Daten ab KW 29 vorliegen. Für eine genauere Einschätzung wurden der über die KW gemittelte Anteil von AU mit U07.1! bezogen auf alle AU mit U07.1!+U07.2! berechnet. Ein hoher Anteil würde für COVID-19-Diagnosen sprechen, die überwiegend auf Testergebnissen beruhen. Um zu prüfen, inwiefern ärztliche COVID-19-Diagnosestellungen zeitlich stabil auf Testergebnissen beruhen, wurden die Berechnungen getrennt für die Jahre 2022 und 2023 durchgeführt.

 

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Validierung anhand der 7-Tage-Meldeinzidenz

Die anhand der obigen Überlegungen gebildete 7-Tage-AU-Inzidenz wurde schließlich der 7-Tage-Meldeinzidenz in einem Zeitreihendiagramm gegenübergestellt. Dabei wurden für jede durchlaufende Woche die jeweils aktuellen KW-Werte verwendet.

Darüber hinaus wurde die über die KW der Jahre 2022 und 2023 gemittelten Korrelationen zwischen der 7-Tage-AU- und 7-Tage-Meldeinzidenz berechnet.

 

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Ergebnisse

Prüfung von Schwankungen in der Anzahl der KGbM

Die Anzahl der KGbM erwies sich über den Betrachtungszeitraum als stabil. Die Streuung (gemessen als Standardabweichung s) um den Mittelwert (M) über die betrachteten 16 Monate ist gering (M=1.218.202, s=11.003).

 

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Prüfung der zeitgerechten Verfügbarkeit von COVID-19-bedingten AU-Bescheinigungen

Im Jahr 2022 trafen durchschnittlich 83,0% (s=5,4%) aller AU-Bescheinigungen[1] mit ICD-10-Codes U07.1! oder U07.2! rechtzeitig in der betrachteten KW ein. Im Jahr 2023 waren es im Mittel 88,9% (s=2,3%). Demnach stieg der Anteil an den für die Auswertung aktuell verfügbaren AU-Bescheinigungen. Die Standardabweichung weist auf geringe wöchentliche Schwankungen hin. Würde ein Nachmeldezeitraum von 1 Woche zugelassen, wären nahezu alle Meldungen enthalten: für das Jahr 2022 waren es im Mittel 97,7% (s=0,8%,) und für 2023 98,7% (s=1,3%).

In [Abb. 2] werden die 7-Tage-AU-Inzidenzen mit und ohne einwöchiger Nachmeldungen für die Jahre 2022 und 2023 in einem Zeitreihendiagramm verglichen. Bei unterschiedlicher Berücksichtigung der ICD-10-Codes U07.1!+U07.2! bzw. nur U07.1! lagen dabei kaum Abweichungen vor. Das bedeutet, dass laborbestätigte COVID-19-AU-Meldungen nicht systematisch später in der AOKN eintreffen als nicht laborbestätigte COVID-19-AU-Meldungen.

 

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Prüfung der ärztlichen AU-Codes U07.1! bzw. U07.2!

Im Jahr 2022 ergab der Kodieranteil U07.1! (COVID-19, labordiagnostisch nachgewiesen) an allen erfassbaren COVID-19-Akuterkrankungen (also U07.1!+U07.2!) 75,7% und im Jahr 2023 83,4%. Über den gesamten Erfassungszeitraum waren 81,3% (s=4,3%) der COVID-19-AU-Bescheinigungen mit U07.1 kodiert.

 

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Vergleich der 7-Tage-AU-Inzidenz mit der 7-Tage-Meldeinzidenz

In einer Zeitreihendarstellung für die Jahre 2022 und 2023 wurden die freitäglichen 7-Tage-Meldeinzidenzen mit den AOKN-Daten derselben KW verglichen ([Abb. 3]), wobei für beide Inzidenzen jeweils die aktuell verfügbaren Daten ohne spätere Nachmeldungen genutzt wurden. Die 7-Tage AU-Inzidenz setzte sich im Zähler aus der Anzahl AU-Bescheinigungen mit U07.1!+U07.2! und im Nenner aus der Zahl der KGbM des Vormonats zusammen.

Abb. 3 Vergleich der 7-Tage-AU- und -Meldeinzidenz in den Jahren 2022 und 2023.

Im Jahr 2022 verliefen sowohl die Werte als auch die Trends der 7-Tage-AU- und -Meldeinzidenz sehr ähnlich (r=0,89). Ab Beginn 2023 zeigten sich deutlich abweichende Trends (r=0,26). Insbesondere die 7-Tage-Meldeinzidenz war stark rückläufig, während die 7-Tage-AU-Inzidenz eine erneute Infektionswelle anzeigte. Im Jahresverlauf zeigt sich ab Spätsommer 2023 (insbesondere ab KW 42) eine erneute Infektionswelle mit der 7-Tage-AU-Inzidenz viel deutlicher als mit der 7-Tage-Meldeinzidenz.

 

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Diskussion

Die Prüfungen der AOKN-Routinedaten auf Basis der AU-Bescheinigungen haben zu folgenden Festlegungen für den AU-Surveillance Indikator geführt:

• Inklusion nur der wochenaktuell (Samstag bis Freitag) bei der AOKN eingehenden AU-Erstbescheinigungen, Exklusion der später eingehenden AU-Erstbescheinigungen (sogenannte Nachmeldungen)

• Erfassung einer COVID-19-Akuterkrankung nach der ICD-10-Diagnosecodegruppe U07.1!+U07.2!

• Berechnung des Indikators mit Bezugsgröße der KGbM

Die Analyse der Nachmeldungen führte zu einer Entscheidung zugunsten der zeitnahen Erfassung aktueller COVID-19-AU-Zahlen. Insbesondere seit der obligaten Implementierung der eAU ab 1.1.2023 ist eine konstant hohe Rate zeitgerechter Eingänge der AU-Bescheinigungen zur AOKN zu verzeichnen. Die Untersuchungen der Diagnosecodes erbrachten einen hohen Anteil labordiagnostisch bestätigter Diagnosen (U07.1!) an allen COVID-19 Akutdiagnosen (U07.1!+U07.2!). Labordiagnostische Testungen nahmen im Rahmen der AU-Ausstellungen im Jahr 2023 sogar noch zu und lagen bei 4/5 aller COVID-19-bedingten AU-Bescheinigungen. Zu bedenken ist, dass COVID-19-Erkrankungen nur zusätzlich zu einem ARE-Primärcode auf den AU-Bescheinigungen dokumentiert werden dürfen. So kann davon ausgegangen werden, dass Ärztinnen und Ärzte den zusätzlichen Dokumentationsaufwand einer U07.2!- Kodierung (COVID-19, nicht laborbestätigt) nur bei dringendem Verdacht vornehmen. Die Prüfung des Bezugswertes KGbM ergab eine konstante Anzahl über den Beobachtungszeitraum hinweg. Dennoch haben wir, wegen einer besseren Vergleichbarkeit mit anderen Surveillance-Systemen, beschlossen, einen festen Bezugspunkt herzustellen, indem die Angaben auf 100.000 KGbM genormt wurden.

Der Zeitreihenvergleich des AU-Surveillance-Indikators mit der 7-Tage-Meldeinzidenz begann im Juli 2022 zu einem Zeitpunkt, an dem die Pandemie noch andauerte und die 7-Tage-Meldeinzidenz eine Sommerwelle anzeigte. Im Zeitreihenvergleich der 7-Tage-Meldeinzidenz mit dem hier entwickelten AU-Surveillance-Indikator stellte sich 2022 zunächst eine sehr hohe Korrelation dar (s. auch [Abb. 3], die fast identische Trends beider Indikatoren zeigt). Im Übergang 2022/23 konnte jedoch eine deutliche Infektionswelle nur noch mit dem AU-Surveillance-Indikator festgestellt werden [13].

Machbarkeit, Grenzen und Mehrwert

Sekundärdaten werden bislang nur selten für eine Surveillance herangezogen. Während andere Surveillance-Systeme im ARE-Bereich, welche IfSG-Meldedaten ergänzen, in der Regel auf freiwilligen Teilnahmen von z. B. Praxen, Laboren und Krankenhäusern basieren, liegt ein Vorteil der Surveillance mit kassenärztlichen AU-Bescheinigungen in der Nutzung von Routinedaten. Dadurch entfällt eine ressourcenintensive Erhebung neuer Daten. Zudem kommt das Projekt den Forderungen nach auch in Deutschland vermehrt Sekundärdaten wissenschaftlich zu nutzen mit dem Ziel Public-Health-Maßnahmen abzuleiten [14]. Die hier vorgestellte Surveillance ist in der Datenbereitstellung, -übertragung und -auswertung vergleichsweise einfach zu handhaben. Nach Prüfung datenschutzrechtlicher Belange und nach einmaliger Implementierung der Datenbearbeitung und Plausibilitätsprüfung verläuft die Zusammenstellung und Übermittlung der aggregierten Daten weitestgehend automatisiert.

Zudem bietet die AOKN mit mehr als 3 Mio. Versicherten eine große Basispopulation zur Auswertung, sie repräsentiert aktuell rund 37% der niedersächsischen Bevölkerung [15]. Insgesamt ist die Population der AOKN dabei hinsichtlich ihrer Alters- und Geschlechtsverteilung repräsentativ für Gesamtdeutschland und Niedersachsen. Lediglich hinsichtlich der Berufsqualifikationen ergeben sich leichte Abweichungen [16] [17]. Limitierend ist zu berücksichtigen, dass KGbM einen bestimmten Ausschnitt der AOKN-Versicherten darstellen. Der Anteil der KGbM an allen Versicherten der AOKN liegt bei 41,3%, was einem Anteil von ca. 15% der niedersächsischen Gesamtbevölkerung entspricht. Keinen Anspruch auf Krankengeld haben Gruppen wie Kinder, Familienversicherte und Rentner, die bei Erkrankung typischerweise keinen Verdienstausfall erleiden. Diese Altersgruppen werden in einer AU-Surveillance nicht abgebildet. Nach der bisherigen Pandemieerfahrung ist jedoch nicht davon auszugehen, dass das Infektionsgeschehen nur bestimmte Altersgruppen betrifft. Diese Annahme wird durch unsere Zeitreihenanalysen bis Ende 2022 gestützt, in denen deutlich wird, dass die 7-Tage-AU-Inzidenz sowohl im Trend als auch im Verlauf parallel zur 7-Tage-Meldeinzidenz verlief, die alle Alters- und Bevölkerungsgruppen einbezieht ([Abb. 3]). Somit kann angenommen werden, dass die 7-Tage-AU-Inzidenz in Bezug auf COVID-19 auf das Geschehen in der Gesamtbevölkerung übertragbar ist. Inwiefern diese Generalisierung auch für weitere SARS-CoV-2-Varianten und andere ARE-Erreger anzunehmen ist, sollte in der Entwicklung entsprechender AU-Surveillance-Systeme berücksichtigt werden.

Das vom RKI etablierte Sentinel zur Elektronischen Erfassung ärztlicher Diagnosecodes Akuter Respiratorischer Erkrankungen (SEED^ARE) startete bereits 2007 und basiert ebenfalls auf Sekundärdaten der Krankenkassen. Mittels einer Schnittstelle, die für einige Arztinformationssysteme eingerichtet worden ist, kann auf für die Surveillance relevante Patientendaten direkt zugegriffen werden, wobei stringente Datenschutzbestimmungen greifen. Zudem müssen Datenmodellierungen für die in den Praxisdaten nicht direkt abgebildeten Konsultationen und Praxiskontakte erfolgen. SEED^ARE ist es jedoch möglich, genauer in die Daten ihrer Sentinelpraxen zu schauen, sodass beispielsweise nach Geschlecht und Altersgruppen stratifiziert werden kann [18]. Auch werden alle gesetzlich Versicherten erfasst.

Grundsätzlich müssen sowohl AU- als auch Meldedaten kontinuierlich auf Einflüsse geprüft werden. So kann sich das ärztliche Kodierverhalten (z. B. durch Vergütungsregelungen, dem Zugang zu Antigentests oder durch ein sinkendes Interesse an einer genauen Diagnosestellung zu ARE) verändern. Auch die Einführung der eAU ab Anfang 2023 mit einer höheren Vollständigkeit der bei den Krankenkassen vorliegenden Daten und die dauerhafte Möglichkeit der telefonischen AU-Ausstellung ab Dezember 2023 müssen bei der Interpretation der AU-Zahlen berücksichtigt werden. Eine weitere Instabilität bei den AU-Daten ergibt sich durch die Ferienzeiten. Sie führen durch geschlossene Praxen, vermindertes Konsultationsverhalten und daraus resultierend weniger Diagnostik zu Untererfassung, die auch in unseren Zeitreihen zu Weihnachten und Ostern sichtbar wird. Zudem zeigen insbesondere KW mit Feiertag(en) einen deutlichen aber ausschließlich temporären Rückgang an AU-Erstbescheinigungen, da in Tarif- und Arbeitsverträgen vereinbarte Karenztage bei Einbezug von Feiertagen keine Krankschreibungen erfordern.

Neben der Erfassung aktueller COVID-19-Erkrankungen liegt ein weiterer Mehrwert der PanCHECK-iN-Surveillance darin, Arbeitsausfallquoten aufgrund von ARE im Allgemeinen darzustellen. In retrospektiven Analysen zum Krankenstand konstatierten mehrere Krankenkassen, dass die Krankheitstage im Jahr 2023 aufgrund von Erkältungskrankheiten deutlich über dem Niveau vor der Pandemie lagen, was zu wirtschaftlichen Einbußen führt [19]. Mit einem ARE-Indikator, der solche Entwicklungen im aktuellen Zeitverlauf berücksichtigt, könnten anlassbezogen gezielte Empfehlungen z. B. zu erweiterten Homeoffice-Regelungen, ermöglicht werden.

Surveillance beinhaltet häufig die Bewertung eines Zusammenspiels verschiedener Indikatoren. Dabei ergänzen sich die eingesetzten Surveillance-Systeme im besten Fall und reagieren, wie hier für das Auslaufen der Testverordnung dargelegt, unterschiedlich auf dieselben Einflussfaktoren. Am NLGA liegen, neben den AU-Daten, Informationen zu Krankenständen im Zusammenhang mit ARE aus einem Sentinel von vorschulischen Kindertageseinrichtungen vor. Dieses wird durch die Ergebnisse aus einer virologischen Untersuchung von Rachenabstrichen von Patientinnen und Patienten mit einer ARE aus ausgewählten Arztpraxen und Krankenhäusern ergänzt. Da der bisherige Fokus auf Kindern liegt, erweitert der Einbezug der 7-Tage-AU-Inzidenz unsere internen Indikatoren um bisher unterrepräsentierte Altersgruppen. Zudem lassen sich mit den AU-Daten der AOKN nicht nur Aussagen über COVID-19, sondern auch über ARE insgesamt treffen. Dies findet sich im wöchentlichen ARE-Bericht des NLGA bereits wieder [20].

 

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Fazit

Mit der 7-Tage-AU-Inzidenz wurde ein simpler Surveillance-Indikator für das syndromische Infektionsgeschehen akuter respiratorischer Erkrankungen und insbesondere von COVID-19 entwickelt. Der Indikator zur 7-Tage-AU-Inzidenz von COVID-19 ermöglichte bisher auch postpandemisch eine zuverlässige Einschätzung der Höhe des Infektionsgeschehens. Zudem ist er für eine Surveillance einfach zu etablieren, da aktuell verfügbare Sekundärdaten in einem Routineverfahren übermittelt werden können. Somit zeigt sich auch hier, wie in anderen medizinischen Versorgungsbereichen, die Relevanz anonymisierter Krankenkassendaten für den Infektionsschutz. Zeitgleich muss die AU-Surveillance fortlaufend vor dem Hintergrund von Änderungen im Kodier- und Testverhalten interpretiert werden.

In Niedersachsen hat sich die AU-Surveillance bewährt und der wöchentliche ARE-Bericht gewinnt einen spezifischen COVID-19-Indikator sowie einen übergeordneten ARE-Indikator, die in der Zusammenschau mit den etablierten Indikatoren die Lageeinschätzung des postpandemischen Infektionsgeschehens erweitern.

Dieser Artikel ist Teil des DNVF Special Issues „Health Care Research and Implementation“

 

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

¹ Berücksichtigung eines Nachmeldezeitraums von 4 Wochen.

• References

• 1 Robert-Koch-Institut (2020) Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19) (SARS-CoV-2). Available at https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Falldefinition.pdf Accessed: 19 June 2024
• 2 Oberste M, Pusch L-M, Roth R. et al. Results of the Cologne Corona surveillance (CoCoS) study – a prospective population-based cohort study: incidence data and potential underestimation of new SARS-CoV-2 adult infections by health authorities. BMC Public Health 2022; 22: 1379
• 3 European Centre for Disease Prevention and Control. Transitioning beyond the acute phase of the COVID-19 pandemic. Approaches and tools used by a sample of EU countries in the transition and de-escalation phase – interim report. 2022 Available at https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/transitioning-beyond-acute-phase-COVID-19-pandemic-interim-report Accessed: 19 June 2024
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Publication History

Received: 16 August 2024

Accepted: 05 December 2024

Accepted Manuscript online:
06 December 2024

Article published online:
02 October 2025