Stand Glaukom: Gründe für immer noch führende Erblindung weltweit

Zusammenfassung

Glaukom ist eine der führenden Ursachen für irreversible Blindheit weltweit und wird oft als der „stille Dieb des Sehens“ bezeichnet, da es häufig ohne erkennbare Symptome fortschreitet, bis es zu erheblichem Sehverlust kommt. Mit geschätzten 76 Millionen Betroffenen im Jahr 2020 und einer Prognose von über 111 Millionen bis 2040 erfordert die globale Situation dringende Aufmerksamkeit. Der durch Glaukom verursachte Sehverlust ist irreversibel, aber größtenteils verlangsambar, was die Bedeutung der frühen Erkennung und Behandlung unterstreicht. Die Diagnose stellt erhebliche Herausforderungen dar, insbesondere aufgrund der asymptomatischen Natur der Krankheit und altersbedingter Risikofaktoren. Ungleichheiten in der Versorgung und der Zugang zu angemessenen Behandlungen sind weitere Hindernisse, die zu verzögerten Diagnosen führen. Frühzeitige Diagnosen und Interventionen sind entscheidend, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen, das verbleibende Sehvermögen zu schützen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Diese Maßnahmen sind besonders wichtig, um die psychologischen Auswirkungen und die Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten zu minimieren. Der Einsatz innovativer Technologien und gezielter Interventionen könnte dazu beitragen, die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Glaukom zu verbessern und so das Risiko von irreversiblem Sehverlust zu verringern.

 

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Schlüsselwörter

Glaukom - irreversible Blindheit - Frühdiagnose - Sehverlust

Einleitung

Glaukom ist eine der führenden Ursachen für irreversible Blindheit weltweit. Es wird oft als der „stille Dieb des Sehens“ bezeichnet, da es normalerweise ohne bemerkbare Symptome fortschreitet, bis ein erheblicher Sehverlust eingetreten ist [1]. Das Verständnis des globalen Status des Glaukoms, der Herausforderungen bei seiner Diagnose und der Bedeutung einer frühen Erkennung ist entscheidend.

 

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Globaler Status des Glaukoms

Glaukom ist die zweithäufigste Ursache für Blindheit weltweit. Schätzungen zufolge sind im Jahr 2020 etwa 76 Millionen Menschen global vom Glaukom betroffen, wobei diese Zahl bis 2040 auf über 111 Millionen ansteigen könnte, bedingt durch die alternden Bevölkerungen [2], [3].

Aktuell sind global insgesamt 80 Millionen Menschen betroffen [2]. Im Gegensatz zu Katarakten ist der durch Glaukom verursachte Sehverlust jedoch irreversibel. Es wird geschätzt, dass über 3 Millionen Menschen aufgrund des Glaukoms blind sind, wobei etwa 10% bilaterale Blindheit aufweisen [4]. Die Prävalenz ist in bestimmten Regionen, wie Afrika und Asien, höher [5] [6] [7]. Zudem wurde festgestellt, dass die Prävalenz von primärem Winkelblockglaukom (PACG) und normotensivem Glaukom bei Personen asiatischer Abstammung höher ist [3], [8].

Das Glaukom ist auch eine bedeutende Ursache für Erblindung in den deutschsprachigen Ländern. In Deutschland steigt die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms mit zunehmendem Alter: Etwa 0,4% der Personen im Alter von 40 – 44 Jahren, 2,7% der 70 – 74-Jährigen und bis zu 10% der über 90-Jährigen sind betroffen [9]. Eine Studie aus Süddeutschland schätzte die Inzidenz von Erblindungen durch Glaukom auf 2,43 pro 100 000 Personenjahre, was etwa 9939 neuen Fällen von Erblindung pro Jahr in Deutschland entspricht [10]. In der Schweiz sind das Bewusstsein und Wissen über das Glaukom relativ gering, was zu vermeidbaren Erblindungen führen kann [11].

Der durch Glaukom verursachte Sehverlust ist irreversibel, aber größtenteils verlangsambar, was eine frühzeitige Erkennung und Behandlung entscheidend macht. Patienten mit fortgeschrittenem Glaukom benötigen überproportional mehr Arztbesuche und Interventionen als solche mit frühem Krankheitsstadium [12]. Dies wirft eine wichtige Frage auf: Warum sind bis zu 8,9% der Personen mit primärem Offenwinkelglaukom (POAG) und bis zu 27% mit primärem Winkelblockglaukom (PACG) trotz Screening-Bemühungen sowie wirksamer medizinischer und chirurgischer Interventionen von Blindheit betroffen [13]?

 

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Verständnis der Herausforderungen bei der Glaukomdiagnose: das Ausmaß des Problems

Die Diagnose des Glaukoms steht vor erheblichen Herausforderungen. Wie bereits erwähnt, ist eine frühzeitige Behandlung entscheidend, um Sehverlust durch Glaukom zu verhindern. Dies wird jedoch oft durch eine verzögerte Diagnose erschwert. In Ländern mit besseren Ressourcen schätzen epidemiologische Studien, dass etwa 50 – 80% der Glaukomfälle in der Bevölkerung unentdeckt bleiben, wobei diese Zahl in Entwicklungsländern auf etwa 90% ansteigt [14], [15], [16]. Personen, die bei der Erstdiagnose ein fortgeschrittenes Glaukom aufweisen, sind häufig jene, die einen asymptomatisch erhöhten Augeninnendruck (IOP) haben und keine familiäre Vorgeschichte von Glaukom aufweisen [17], [18], [19].

Darüber hinaus ist ein bevölkerungsweites Screening auf Glaukom aufgrund der geringen Prävalenz in den Gemeinschaften, fehlender Kosteneffizienz und anderer logistischer Hindernisse unpraktisch [20]. Der aktuelle Stand der verfügbaren Screening-Technologien umfasst die Messung des intraokularen Drucks, funktionelle Tests wie die Perimetrie sowie strukturelle Tests, darunter die Beurteilung von Auffälligkeiten am Sehnerv und der Netzhaut (z. B. der Papillenexkavation mittels Funduskopie, der retinalen Ganglienzellschicht und der Nervenfaserschicht mittels OCT), Gonioskopie sowie die Pachymetrie. Allerdings gibt es bislang keinen Konsens über die effektivste Kombination dieser Tests oder die optimalen Schwellenwerte, die bei einer Screening-Untersuchung für Glaukom verwendet werden sollten [21].

Mit den aktuell verfügbaren Screening-Instrumenten bestehen somit noch Einschränkungen hinsichtlich einer breiten Anwendung in der Bevölkerung. Es ist jedoch möglich, dass Fortschritte in diesen Technologien oder die Entwicklung neuer Instrumente in der Zukunft die Machbarkeit und Effektivität von Glaukom-Screenings deutlich verbessern könnten [22].

Asymptomatische Natur des Glaukoms

Ironischerweise ist ein wichtiger Risikofaktor für ein nicht diagnostiziertes Glaukom das Fehlen wahrgenommener Sehprobleme. Obwohl eine frühzeitige Diagnose und therapeutische Intervention der Schlüssel sind, um eine Erblindung durch Glaukom zu verhindern, ist die Erkennung in den frühen Stadien aufgrund seiner asymptomatischen Natur schwierig. Glaukom zeigt oft zunächst keine auffälligen Symptome, und da seine Auswirkungen allmählich eintreten, insbesondere wenn nur ein Auge betroffen ist, kann es zu erheblichen und irreversiblen Schäden kommen, bevor der Patient merkt, dass ein Problem vorliegt.

 

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Alter als Hauptrisikofaktor

Alter ist ein wesentlicher Risikofaktor für Augenerkrankungen wie Glaukom, wobei die Prävalenz von 0,6% bei Menschen im Alter von 40 – 49 Jahren auf 8,3% bei Personen ab 80 Jahren steigt. Dieser altersbedingte Anstieg zeigt sich sowohl bei Männern als auch bei Frauen und in fast allen ethnischen Bevölkerungsgruppen [23]. Ältere Erwachsene haben oft ein eingeschränktes Verständnis für Augenheilkunde und betrachten ihre Sehgesundheit häufig nicht als Priorität. Viele ältere Menschen nehmen fälschlicherweise an, dass schlechte Sehkraft ein unvermeidlicher Teil des Alterns ist [24], [25]. Darüber hinaus gibt es bedeutende mentale, körperliche und wahrnehmungsbezogene Herausforderungen für Patienten, die sich einer Gesichtsfeldprüfung unterziehen, insbesondere in der älteren Bevölkerung mit Glaukom [26].

Diese Denkweise, kombiniert mit altersbedingten physiologischen Veränderungen und überlappenden gesundheitlichen Bedingungen, erschwert die frühe Diagnose und das Management von Glaukom bei älteren Menschen.

 

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Die Herausforderungen der Glaukomdiagnose aus der Sicht des Augenarztes

Eine verzögerte Diagnose des Glaukoms ist entweder darauf zurückzuführen, dass Patienten gar nicht oder zu spät beim Augenarzt vorstellig werden, oder dass Augenärzte die Diagnose übersehen. Eine endgültige Glaukomdiagnose hängt oft von langfristigen Beobachtungen und fortschreitenden Veränderungen der Merkmale des Sehnervenkopfes im Laufe der Zeit ab – wesentliche Informationen, die nicht allein durch Querschnittsaufnahmen erfasst werden können [20]. Erfahrene Kliniker sind sich einig, dass eine genaue Glaukomdiagnose eine ganzheitliche Bewertung erfordert, die strukturelle und funktionelle Tests, eine detaillierte Anamnese und die klinische Untersuchung des Sehnervs und der peripapillären Netzhaut integriert.

Um die Herausforderungen der Glaukomdiagnose aus der Sicht des Augenarztes zu bewältigen, ist ein umfassender Ansatz unerlässlich. Dazu gehören gründliche Augenuntersuchungen – wie die Spaltlampenuntersuchung, die Messung des Augeninnendrucks (IOP), Pachymetrie, Gonioskopie und die erweiterte Fundusuntersuchung – der Aufbau einer geeigneten Infrastruktur und die korrekte Interpretation der veröffentlichten Fachliteratur. Allerdings haben verschiedene diagnostische Parameter für Augenärzte eine unterschiedliche Bedeutung. Obwohl von Glaukomexperten erwartet wird, dass sie die genaueste Grundlage liefern, erschwert das Fehlen zuverlässiger diagnostischer Indikatoren oder Biomarker für die Beurteilung des Sehnervenkopfes, insbesondere in den frühen Stadien des Glaukoms, die Komplexität zusätzlich.

Darüber hinaus erschweren erhebliche physiologische Variationen im Erscheinungsbild des Sehnervenkopfes die subjektive Interpretation von Veränderungen in Fundusbildern, was den Diagnoseprozess noch anspruchsvoller macht. Um diesen Herausforderungen zu begegnen, empfehlen deutsche ophthalmologische Gesellschaften regelmäßige Screenings ab dem 40. Lebensjahr. Bei zusätzlichen Risikofaktoren wird eine Verkürzung des Untersuchungsintervalls empfohlen, um eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sicherzustellen. Zu den Hauptrisikofaktoren für ein Offenwinkelglaukom bei Kaukasiern zählen insbesondere Pseudoexfoliatio lentis und eine okuläre Hypertension, die mit den höchsten Risikoschätzern verbunden sind. Weitere Risikofaktoren wie eine familiäre Belastung 1. Grades, eine Myopie ab 4 dpt, eine auffällige Papillenexkavation oder eine längerfristige Steroidtherapie erfordern ebenfalls eine Anpassung der Screening-Intervalle. Regelmäßige Untersuchungen ermöglichen eine frühzeitige Erkennung und rechtzeitige Interventionen, die für das effektive Management des Glaukoms und die Verringerung des Risikos eines irreversiblen Sehverlustes von entscheidender Bedeutung sind.

 

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Ungleichheiten in der Glaukomversorgung – eine weitere Barriere für eine rechtzeitige Diagnose

Trotz Fortschritten in der Medizintechnologie und Behandlung bleibt eine der drängendsten Herausforderungen im Kampf gegen diese Erkrankung der ungleiche Zugang zu Diagnosen und Pflege. Sozioökonomische, ethnische und geografische Ungleichheiten schaffen eine Landschaft, in der bestimmte Bevölkerungsgruppen größere Hindernisse bei der rechtzeitigen und effektiven Behandlung haben.

Diese Ungleichheiten verzögern nicht nur die Diagnose, sondern führen auch zu schlechteren Behandlungsergebnissen für gefährdete Gruppen, was den dringenden Handlungsbedarf unterstreicht. Für viele Patienten ist das Problem in mangelndem Bewusstsein verwurzelt. Präventive Augenpflege wird oft nicht ausreichend genutzt, da Patienten möglicherweise die Bedeutung regelmäßiger Screenings nicht verstehen oder sich ihrer eigenen Risikofaktoren für Glaukom nicht bewusst sind. Finanzielle Einschränkungen, fehlende Versicherungsdeckung und Transportprobleme schränken den Zugang zu professioneller Augenpflege weiter ein, insbesondere in unterversorgten Gemeinschaften [27], [28].

Soziale epidemiologische Forschungen betonen den Zusammenhang zwischen sozioökonomischem Status (SES) und Gesundheitsergebnissen. Personen mit niedrigerem SES haben häufig größere Gesundheitsprobleme, kürzere Lebenserwartungen und werden mit Erkrankungen wie Glaukom wesentlich später diagnostiziert als Personen mit höherem SES. In Deutschland leben beispielsweise Menschen aus den höchsten sozioökonomischen Gruppen im Durchschnitt 5 bis 10 Jahre länger als Personen aus den niedrigsten Gruppen [29], [30].

Ein niedriger SES ist direkt mit einer verzögerten Glaukomdiagnose verbunden, was die Ungleichheiten in Behandlung und Ergebnissen verschärft [31].

Ethnische und soziale Ungleichheiten erschweren die frühzeitige Erkennung zusätzlich. Forschungen zeigen, dass Afroamerikaner bei der ersten Glaukomdiagnose eher blind sind als nicht-hispanische weiße Amerikaner [32]. Eine niedrigere Gesundheitskompetenz wurde mit einer geringeren Inanspruchnahme präventiver Dienstleistungen, verzögerten Diagnosen, höheren Krankenhausaufenthaltsraten und einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung gebracht [33], [34]. Darüber hinaus erschweren geografische Barrieren – wie das Leben in ländlichen Gebieten mit begrenztem Zugang zu spezialisierter Augenpflege – insbesondere den Zugang für Gemeinschaften, die historisch benachteiligte Gruppen umfassen [35], [36]. Darüber hinaus weisen Patienten aus historisch benachteiligten Gruppen niedrigere Inanspruchnahme- und Nutzungsraten von Gesundheitsdiensten auf, was die Ungleichheiten in den Sehergebnissen weiter verschärft.

Um diese Ungleichheiten zu bekämpfen, sind gezielte Interventionen erforderlich, die eine frühzeitige Erkennung und den Zugang zur Pflege priorisieren. Lösungen wie Teleglaukom und gemeinschaftsbasierte Screening-Initiativen bieten vielversprechende Möglichkeiten, die frühzeitige Diagnose insbesondere in unterversorgten Gebieten zu verbessern. Darüber hinaus bieten KI-Technologien Potenzial für eine zugänglichere und erschwinglichere Glaukomerkennung, obwohl Verzerrungen in KI-Systemen sorgfältig überwacht werden müssen.

Außerdem wird die Schließung der Lücke in der frühzeitigen Glaukomdiagnose von einer Kombination aus patientenzentrierter Pflege, verbesserter Gesundheitsbildung und stärkeren Patienten-Arzt-Beziehungen abhängen. Entscheidungsträger, Gesundheitsdienstleister und Akteure der Gemeinschaft müssen zusammenarbeiten, um diese Ungleichheiten zu verringern und sicherzustellen, dass alle Bevölkerungsgruppen gleichberechtigten Zugang zur frühzeitigen Erkennung und wirksamen Glaukomversorgung haben.

Ethnische und soziale Ungleichheiten zeigen sich auch in der wissenschaftlichen Forschung, in der die Unterrepräsentation ethnischer Minderheiten in Glaukomstudien das Verständnis dafür einschränkt, wie diese Bevölkerungsgruppen die Krankheit erleben. Eine Metaanalyse von 105 Studien über POAG, die zwischen 1994 und 2019 durchgeführt wurden, ergab, dass 98% der Teilnehmer nicht hispanische Weiße waren, während Bevölkerungsgruppen afrikanischer und hispanischer Herkunft, die einem höheren Risiko ausgesetzt sind, erheblich unterrepräsentiert waren [32]. Das Fehlen von Repräsentation ethnischer Minderheiten in der Glaukomforschung schränkt unser Verständnis darüber ein, wie sich die Krankheit in diesen oft risikobehafteten Gruppen entwickelt. Diese Unterrepräsentation kann zu diagnostischen Werkzeugen und Screening-Protokollen führen, die wesentliche Variationen nicht berücksichtigen und möglicherweise die frühzeitige Diagnose in afrikanischen und hispanischen Gemeinschaften verzögern.

Genome-wide Association Studies (GWAS) haben in den letzten Jahren Tausende von genetischen Loci und Phänotypen identifiziert, die für die klinische Anwendung im Bereich Glaukom von Bedeutung sind. Allerdings sind ethnische Gruppen in diesen Studien ungleich vertreten: 95,6% der Teilnehmer stammen aus Europa, während Menschen asiatischer Herkunft (3,1%) stark unterrepräsentiert sind [37]. Genetische Tests haben Ancestry-informative Markers (AIMs), also Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs), genutzt, die signifikanten Unterschiede in der Allelfrequenz zwischen Bevölkerungen aus verschiedenen geografischen Regionen aufweisen. Studien haben gezeigt, dass die biogeografische Herkunft, basierend auf AIMs, mit Merkmalen wie der zentralen Hornhautdicke und der Cup-to-Disc-Ratio korreliert ist – 2 Faktoren, die als Risikofaktoren für die Entwicklung eines Glaukoms gelten [38].

Die Untersuchung mitochondrialer DNA-Haplogruppen hat gezeigt, dass Unterschiede im Stoffwechsel eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Krankheiten wie POAG und dem Pseudoexfoliationsglaukom spielen können. Eine Studie identifizierte dabei bestimmte afrikanische mitochondriale DNA-Haplogruppen wie L1c2, L1c2b und L2, die bei etwa 25% der afroamerikanischen Bevölkerung vorkommen, als Risikofaktoren für die Entwicklung eines POAG [39].

Solche genetischen Faktoren könnten erklären, warum „farbige“ Bevölkerungsgruppen – insbesondere Menschen afrikanischer Abstammung – ein erhöhtes Risiko haben, ein Glaukom zu entwickeln oder einen Übergang von einer okulären Hypertension (OHT) zu einem Glaukom zu erfahren [40]. Diese Entdeckungen verdeutlichen, dass soziologische Faktoren allein nicht ausreichen, um Unterschiede in der Glaukomprävalenz und -progression zu erklären. Sie unterstreichen vielmehr die Bedeutung genetischer Faktoren und die Notwendigkeit einer ausgewogenen Repräsentation von Patient:innen unterschiedlicher Herkunft in normativen Datenbanken, die für die Glaukomdiagnostik verwendet werden. Gleichzeitig eröffnen sie neue Perspektiven für die Entwicklung innovativer Therapien, die gezielt auf mitochondriale Funktionen abzielen, und betonen die Dringlichkeit, eine größere ethnische Vielfalt in künftigen klinischen Studien zu berücksichtigen [41].

 

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Warum sind frühzeitige Diagnosen und Behandlungen wichtig?

Prävention von irreversiblem Sehverlust

Im Gegensatz zu einigen anderen Augenkrankheiten ist der durch Glaukom verursachte Schaden irreversibel. Einmal verlorenes Sehvermögen kann nicht wiederhergestellt werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer frühzeitigen Diagnose, die rechtzeitige Interventionen ermöglicht, um das verbleibende Sehvermögen zu schützen. Eine zügige Erkennung und Behandlung sind entscheidend, um das Fortschreiten des Glaukoms zu verhindern oder zu verlangsamen. Ansätze wie Medikamente, Lasertherapie oder chirurgische Eingriffe können den Augeninnendruck effektiv senken und den Sehnerv vor weiteren Schäden schützen. Durch das frühzeitige Angehen des Problems können Patienten ihr Risiko für dauerhaften Sehverlust erheblich verringern.

 

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Verbesserte Lebensqualität

Der Sehverlust durch Glaukom hat erhebliche Auswirkungen auf das tägliche Leben, von der Durchführung grundlegender Aufgaben bis hin zu Arbeit und sozialen Interaktionen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung verlangsamen das Fortschreiten der Krankheit, erhalten das Sehvermögen und somit die Lebensqualität. In letzter Zeit wurde zunehmend darauf geachtet, die Perspektiven der Patienten in die Bewertung von Krankheiten einzubeziehen. Über traditionelle Messgrößen wie den Verlust des Gesichtsfeldes und den Augeninnendruck hinaus werden zunehmend patientenrelevante Faktoren wie Lebensqualität, Symptome und Bequemlichkeit der Behandlung berücksichtigt [42]. Glaukom beeinflusst das tägliche Leben auf vielfältige Weise, einschließlich Gleichgewicht, Mobilität und Gehfähigkeit [43]. Studien zeigen, dass Glaukompatienten oft langsamer gehen und ein höheres Risiko haben, zu stolpern oder mit Gegenständen zu kollidieren [44], [45], [46], [47]. Darüber hinaus ist das Risiko von Stürzen unter Glaukompatienten, insbesondere zu Hause, erheblich höher, was die Wahrscheinlichkeit von Frakturen und anderen Verletzungen erhöht [48], [49], [50], [51], [52], [53]. Frühzeitige Diagnose und Intervention können den Fortschritt des Verlusts des Gesichtsfeldes verringern, die Mobilität aufrechterhalten und das Sturzrisiko senken.

 

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Verlängerte Fahrfähigkeit

Glaukom beeinträchtigt auch das Fahren. Patienten mit Glaukom sind anfälliger für Verkehrsunfälle [54], [55], und viele müssen entweder freiwillig oder gezwungen das Fahren aufgrund ihres Zustands einstellen [56], [57]. Für diejenigen, die weiterhin fahren, treten oft Einschränkungen auf, wie das Vermeiden von Fahrten bei Nacht oder unter schlechten Wetterbedingungen [56]. Der Verlust des Führerscheins ist für viele Glaukompatienten eine erhebliche Sorge [58]. Frühzeitige Diagnose und konsequente Behandlung können die Jahre des sicheren Fahrens verlängern, die Unabhängigkeit der Patienten aufrechterhalten und die emotionale Belastung durch den Verlust des Führerscheins verringern.

 

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Psychologische Auswirkungen

Die psychologischen Auswirkungen des Glaukoms sind tiefgreifend. Studien zeigen, dass Glaukompatienten 10,6-mal häufiger an Depressionen und 12,3-mal häufiger an Angstzuständen leiden als die allgemeine Bevölkerung [59], [60], was möglicherweise auf die Einschränkungen zurückzuführen ist, die ihr Zustand auf Unabhängigkeit und soziale Interaktionen hat. Durch die frühzeitige Diagnose und Behandlung des Glaukoms können Patienten das Fortschreiten der Sehbehinderung verringern, was potenziell einen Teil des psychologischen Stresses lindern und eine höhere Lebensqualität länger aufrechterhalten kann.

 

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Fazit

Glaukom bleibt eine der führenden Ursachen für Blindheit weltweit und stellt aufgrund der Schwierigkeiten bei der frühen Diagnose eine erhebliche Herausforderung dar. Die Sensibilisierung der Öffentlichkeit, regelmäßige Augenuntersuchungen und Fortschritte in der diagnostischen Technologie sind entscheidend, um dieses Problem anzugehen. Eine frühzeitige Erkennung ist besonders wichtig, da der durch Glaukom verursachte Schaden irreversibel ist, aber rechtzeitige Interventionen das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen oder stoppen können, wodurch das Sehvermögen erhalten und die Lebensqualität verbessert wird.

 

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Received: 25 October 2024

Accepted: 26 March 2025

Article published online:
24 July 2025