Das Auswahlverfahren von PKV-Daten bestimmt das Ergebnis: zum Unterschied zwischen Einreichungs- und Inanspruchnahmeverhalten

Zusammenfassung

Eine PKV-Sekundärdatenanalyse muss die „KSB-Prinzipien“ (Kostenerstattung, Selbstbehalte, Beitragsrückerstattung) beachten, um Fehlinterpretationen und falsche Schlussfolgerungen zu vermeiden. Basierend auf WIP-Daten (5,4 Mio. Versicherte, 2017–2023) wurden das einreichungs- und ressourcenorientierte Verfahren verglichen. Ersteres erfasst 64,3% der GOÄ-Sitzungen und 77,6% der Arzneimittelverordnungen im Leistungsjahr selbst. Mit einem zusätzlichen Einreichungsjahr erreicht der ressourcenorientierte Ansatz ca. 98% aller eingereichten Leistungen, insbesondere die im letzten Quartal eines Jahres nicht eingereichten Rechnungen. Die Differenzierung beider Verfahren ist zentral für die Unterscheidung zwischen Inanspruchnahme- und Einreichungsverhalten. Für retrospektive Analysen empfiehlt sich das ressourcenorientierte Verfahren. Ein zeitnahes Monitoring bleibt problematisch.

Abstract

Secondary data analysis of private health insurance (PKV) is challenging due to the “KSB principles” (cost reimbursement, deductibles, premium refunds) and is prone to incorrect conclusions. Based on WIP data (5.4 million insured, 2017–2023), the submission-oriented and resource-oriented procedures were compared. The former captures 64.3% of fee schedule (GOÄ) sessions and 77.6% of medication prescriptions in the service year itself. With an additional submission year, the resource-oriented approach reaches approximately 98% of all submitted services, particularly invoices not submitted in the last quarter of a year. Differentiating between both methods is central to distinguishing between utilization and submission behaviour. The resource-oriented method is recommended for retrospective analyses. Realtime monitoring remains challenging.

Schlüsselwörter

Private Krankenversicherung (PKV) - Inanspruchnahme - Einreichungsverhalten - Datenanalyse - COVID19-Pandemie

Keywords

private health insurance (PHI) - utilization - data analysis - COVID19-pandemic - submission behaviour

Publication History

Received: 04 March 2025

Accepted: 22 June 2025

Article published online:
17 July 2025

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