A 23-Year Experience with Malignant Renal Tumors in Infancy and Childhood

Summary

A retrospective analysis of 77 children treated between 1974 and 1996 was undertaken to evaluate morbidity and the evolution of therapy. A Wilms' tumor (WT) was present in 73 children. 74 % of patients (pats.) with WT survived (54 of 73 pats.). Histological specimens of 67 patients were re-evaluated, including 4 children with non-WT histology. Among patients with Wilms' tumors (WT), nephroblastoma (NB) of intermediate risk predominated (73 %; 46 of 63 pats.). Low-risk tumors occurred in 5 of 63 children (8 %; mesoblastic nephroma 3, cystic partially diff. NB 1, completely necrotic NB 1). High-risk WT were diagnosed in 12 of 63 patients (19 %) (NB with anaplasia 10, clear cell sarcoma 1, malignant rhabdoid tumor 1). Nephrogenic rests were present in 14 cases. We observed 3 children of school age with renal carcinoma and one patient with an intrarenal neuroblastoma. WT histology was the most important factor determining prognosis (p = 0.018). The risk for relapses was 2.6-fold higher in patients with high-risk WT compared to the standard risk group. Stages were re-evaluated according to SIOP 93 - 01. Comparing relapse-free survival of stages I, II and III, respectively, there was a reduced survival rate for stage III (p = 0.019). According to the SIOP/GPOH protocol in 1989, the regimen was switched from primary surgery to preoperative chemotherapy without biopsy in 1989 (11 pats.). Compared to earlier years, survival improved (n.s.). In 3 patients preoperative diagnosis by means of imaging failed. During preoperative chemotherapy a venous occlusive disease of the liver occurred in 2 patients. Preoperative chemotherapy led to an impressive tumor shrinkage in the majority of patients. 2 patients of the preoperative group died (focal anaplastic NB). Long-term morbidity was analysed in 49 patients and included radiation-induced scoliosis ([3]5), chest-wall deformity ([3]), congestive cardiomyopathy after relapse ([1]) and arterial hypertension ([2]). Over the years there was a trend to reduce frequency and dose of irradiation.

Prognosis of WT is excellent but unfavorable histology (high risk) predicts a poor prognosis. In our experience, reduction of tumor volume due to preoperative chemotherapy facilitates tumor removal by surgery and may prevent tumor spillage and the deleterious effects of radiation in young children. Surgery without delay is necessary if the diagnosis is unclear or the tumor fails to respond to preoperative chemotherapy.

Résumé

Une étude rétrospective de 77 enfants traités entre 1974 et 1996 a été entreprise pour évaluer la morbidité et l'évolution du traitement. Une tumeur de Wilms (WT) était présente chez 73 enfants. 74 % des enfants survivent (54 patients). L'histologie a été réévaluée chez 67 patients, incluant 4 patients avec une non-WT histologie. Parmi les patients avec WT, le nephroblastome (NB) de risque intermédiaire prédomine (73 %; 46 sur 63 patients). Les tumeurs de bas risque sont observés chez 5 des 63 patients (8 %; mésoblastique nephroma 3, NB de différentiation kystique partielle 1; NB avec nécrose complète 1). WT à haut risque était observé chez 12 des 63 patients (19 %) (NB avec anaplasie 10, sarcome à cellules claires 1, tumeur rhabdoide 1). Des restes néphrogéniques étaient présents dans 14 cas. Nous avons observé 3 enfants d'âge scolaire avec un carcinome rénal et un patient avec un neuroblastome intra-rénal. L'histologie de WT était le facteur pronostique le plus important (p = 0,018). Le risque de rechute était 2,6 fois plus élevé chez les patients à haut risque comparé au groupe à risque standard. Les stades étaient réévalués en fonction de SIOP 93 - 01. Comparant la survie sans récidive des stades I, II et III, il y avait un taux de survie diminué pour le stade III (p = 0,019). En accord avec le protocole SIOP/GPOH en 1989 le traitement était modifié de la chirurgie première à la chimiothérapie préopératoire sans biopsie en 1989 (11 patients). Comparée aux premières années, la survie s'est améliorée (n.s.). Chez 3 patients, le diagnostic par imagerie a été mis en défaut. Pendant la chimiothérapie préopératoire une maladie veino-occlusive du foie a été observée chez 2 patients. La chimiothérapie préopératoire a entraîné une réduction tumorale chez la majorité des patients. Deux patients sont décédés en préopératoire (NB anaplasique). La morbidité à long terme est étudiée chez 49 patients incluant scoliose radio-induite (3), déformation thoracique (3), cardiomyopathie après rechute (1) et hypertension artérielle (2). Avec le temps, il y a une tendance à diminuer la fréquence et les doses d'irradiation. Le pronostic de WT est excellent mais l'histologie non favorable (haut risque) prédit un mauvais pronostic. Dans notre expérience, la réduction du volume tumoral par la chimiothérapie préopératoire entraîne une exérèse chirurgicale plus facile et prévient la rupture tumorale et les effets délétères de la radiothérapie chez le jeune enfant. La chirurgie sans retard est nécessaire si le diagnostic n'est pas clair ou si la tumeur ne répond pas à la chimiothérapie.

Resumen

Hemos realizado un análisis retrospectivo de 77 niños tratados entre 1974 y 1976 para evaluar la morbilidad y la evolución de la terapéutica. En 73 niños, de los que sobrevivieron 54 (74 %), se diagnosticó un tumor de Wilms (TW). Pudimos reevaluar 67 estudios histológicos incluyendo 4 niños con histología diferente de la del TW. Entre los pacientes con TW predominaron los de riesgo intermedio (46, 73 %). Hubo 5/63 tumores de bajo riesgo (8 %, 3 nefromas mesoblásticos, 1 quístico parcialmente diferenciado y 1 necrótico). Se diagnosticó TW de alto riesgo en 12 casos (19 %, 10 con anaplasia, 1 sarcoma de células claras y 1 rabdoide maligno). Se vieron restos nefrogénicos en 14 casos. Vimos 3 escolares con carcinoma renal y 1 con neuroblastoma intrarenal. La histología del TW fue el factor pronóstico más importante (p = 0.018). El riesgo de recidiva fue 2.6 veces más alto en niños con TW de alto riesgo que en en los demás. Los estadios iniciales se reevaluaron siguiendo los criterios SIOP-93 - 01. Comparando la sobrevivencia sin enfermedad en los estadios I, II y III hubo una reducción significativa en los III (p = 0.019). De acuerdo con el protocolo SIOP/GPOH evolucionamos en 1989 desde la cirugía primaria hasta la quimioterápia preoperatoria sin biopsia (11 pacientes). En comparación con años precedentes mejoró la sobrevivencia (n.s.). En 3 casos falló el diagnóstico preoperatorio por imagen. Durante la quimioterapia preoperatoria se observaron 2 casos de enfermedad venooclusiva hepática. La quimioterapia preoperatoria consiguió una reducción considerable del tumor en la mayoría de los pacientes. Dos murieron en el preoperatorio (2 anaplásticos focales). La morbilidad a largo plazo fue analizada en 49 pacientes e incluyó escoliosis post-radioterapia (3), deformidad pectoral (3), cardiomiopatía congestiva tras recidiva (1) e hipertensión arterial (2). El uso de las radiaciones se ha ido reduciendo progresivamente a lo largo de los años.

El pronóstico del TW es excelente pero la histología desfavorable (alto riesgo) predice un peor pronóstico. En nuestra experiencia, la reducción del volumen tumoral debida a quimioterapia preoperatoria facilita la extirpación quirúrgica y puede evitar la diseminación tumoral y los efectos deletéreos de la radiación en niños jóvenes. Es necesaria la cirugia inmediata si el diagnóstico no es claro o si el tumor no responde a la qumioterapia preoperatoria.

Zusammenfassung

In einer retrospektiven Analyse von 77 zwischen 1974 und 1996 in unserer Klinik behandelten Patienten wurden die Morbidität und der Einfluss der sich ändernden Therapiemodalitäten untersucht. 73 Patienten hatten Wilms-Tumoren (WT). 74 % der Kinder mit Wilms-Tumoren überlebten (54 von 73 Pat.). Die histologischen Befunde von 67 Patienten (inklusive 4 Pat. mit Nicht-WT-Histologie) haben wir reevaluiert. Mit einem Anteil von 73 % dominierten Nephroblastome (NB) der Gruppe mittleren Risikos (46 von 63 Pat.). Tumoren niedrigen Risikos traten bei 5 von 63 Kindern (8 %) in Erscheinung (kongenitales mesoblastisches Nephrom 3, zystisches, partiell diff. NB 1, komplett nekrotisches NB 1). 12 von 63 Kindern (19 %) hatten WT hohen Risikos (NB mit Anaplasie 10, Klarzellensarkom 1, maligner Rhabdoidtumor der Niere 1. Nephrogene Reste wurden bei 14 Patienten gefunden. Bei 3 Kindern im Schulalter beobachteten wir ein Nierenzellkarzinom, bei einem weiteren Patienten ein intrarenales Neuroblastom. Prognostisch ist die Tumorhistologie der WT von größter Bedeutung (p = 0,019). Für Patienten mit WT der Hochrisikogruppe ist die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs 2,6fach gegenüber dem Standardrisiko erhöht. Entsprechend SIOP 93 - 01 wurden die Tumorstadien reklassifiziert. Im Vergleich zu den Stadien I und II war für Patienten mit Stadium III die Überlebensrate signifikant erniedrigt (p = 0,019). Mit der Einführung des SIOP/GPOH-Protokolls änderten wir 1989 das Vorgehen. Die präoperative Chemotherapie nach Diagnose mittels Bildgebung löste die primäre Tumornephrektomie ab (11 Pat.). Die Überlebensrate verbesserte sich damit. Bei 2 Patienten war die präoperative Chemotherapie durch eine Lebervenenverschlusskrankheit kompliziert. Bei 3 zusätzlichen Patienten musste nach histologischer Untersuchung des Tumors die Diagnose revidiert werden (Nierenzellkarzinom, intrarenales Neuroblastom, pararenaler maligner neuroektodermaler Tumor). 2 von 11 präoperativ behandelten Patienten mit WT verstarben infolge des Tumors (fokale Anaplasie). Bei 49 Patienten wurden folgende Spätfolgen der Tumortherapie registriert: radiogene Skoliose ([3]5), Brustwanddeformitäten ([3]), dilatative Kardiomyopathie ([1]) und behandlungspflichtige Hypertension ([2]).

Generell haben Patienten mit einem Wilms-Tumor eine ausgezeichnete Prognose. Eine Problemgruppe sind Kinder mit WT ungünstiger Histologie (high risk). Mittels präoperativer Chemotherapie kann die Tumoroperation erleichtert und die Anzahl bestrahlungspflichtiger Tumoren reduziert werden. Bei unsicherer Diagnose oder fehlendem Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie sollte sofort operiert werden.

Key words

Wilms' tumor - Nephroblastoma - Renal-cell carcinoma - Preoperative chemotherapy - Prognosis

Mots-clés

Tumeur de Wilms - Nephroblastome - Carcinome rénal - Chimiothérapie pre-opératoire - Pronostic

Palabras clave

Tumor de Wilms - Nefroblastoma - Carcinoma renal - Quimioterapia - Pronóstico

Schlüsselwörter

Wilms-Tumor - Nephroblastom - Nierenzellkarzinom - Präoperative Chemotherapie - Prognose

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