Laparoscopic Gastrostomy in Infants and Children[*]

Abstract

Gastrostomy is a common procedure in children. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is less traumatic than open surgery, but carries a higher risk in small children. We report our experience with laparoscopic gastrostomy, which appears to combine the advantages of the PEG and the safety of an open operation.

Operative technique

An umbilical port (5 or 10 mm, depending on the patient's weight) and a left subcostal cannula (site of the future gastrostomy) are used. The stomach is pulled to the abdominal wall with two T-anchors, and the gastrostomy is performed using the Seldinger technique. A 17-Fr peel-away sheath is placed, through which a 5 mm endoscope is introduced to confirm its intragastric position. A 14-Fr balloon gastrostomy tube or button is then introduced.

Results

Fifty-one children, aged 0 to 19 years (mean 4.4 ± 6.4 years), underwent a total of 54 laparoscopic gastrostomies in a 42-month period. Thirty-three patients were younger than 2 years, and 22 weighed less than 5 kg. Thirty-three children had failure-to-thrive, 12 suffered from cerebral palsy and 8 from cystic fibrosis. Operative time was 33.6 ± 14.3 minutes; in 18 cases, a concomitant Nissen fundoplication was performed (total operative time 76.5 ± 58.7 minutes). In all cases, gastrostomy feedings were started the following day, and hospital stay in the gastrostomy-only group was 3.3 ± 0.6 days. There were two (recognized) perforations of the back wall of the stomach, which were repaired laparoscopically, and two tube dislodgments, at 24 hours and at 4 months, requiring reoperation.

Conclusions

Laparoscopy allows a quick and simple technique of gastrostomy placement under direct vision in even the smallest newborn and infant. It carries minimal operative risks and allows initiation of feedings within 24 hours.

Résumé

Introduction

L'usage de la gastrostomie est courant en pédiatrie. La gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) est moins traumatisante que la gastrostomie classique, mais offre des risques certains chez les tout jeunes enfants. La gastrostomie laparoscopique semble combiner les avantages de la GEP avec la sureté de la gastrostomie à ciel ouvert.

Technique opératoire

Nous utilisons une canule ombilicale (5 ou 10 mm, selon le poids de l'enfant) et une canule sous-costale gauche au site de la future gastrostomie. L'estomac est amarré par deux sutures en T, et la gastrostomie est façonnée par technique de Seldinger et introduction d'une gaine de type «peel-away» de 17 Fr. Avant le placement du tube (ou bouton) de gastrostomie à ballonet (14 Fr), un téléscope de 5 mm est introduit dans la gaine, afin de confirmer la position intragastrique de celle-ci.

Résultats

Cinquante-et-un enfants agés de 0 à 19 ans (moyenne de 4,4 ± 6,4 ans) subirent 54 gastrostomies laparoscopiques. Trente-trois patients étaient agés de moins de 2 ans, et 22 pesaient moins de 5 kg. Trente-trois enfants avaient un retard de croissance, 12 une paralysie cérébrale, 8 étaient atteints de mucoviscidose. La durée opératoire moyenne fut de 33,6 ± 14,3 minutes; dans 18 cas, une fundoplicature (type Nissen) fut ajoutée (durée opératoire totale 76,5 ± 58,7 minutes). Dans tous les cas, la gastrostomie fut utilisée dès le lendemain, et la durée d'hospitalisation (gastrostomie seule) fut de 3,3 ± 0,6 jours. Il y eut deux perforations de la paroi postérieure de l'estomac (reconnues et réparées par laparoscopie lors de l'intervention initiale) et deux retraits accidentels du tube de gastrostomie (à 24 heures et à 4 mois) nécessitant une réopération.

Conclusions

La laparoscopie permet de réaliser une gastrostomie de façon simple et rapide sous vision directe avec un minimum de risques, même chez le nourisson. Cette technique permet un début d'alimentation dès le lendemain de l'intervention.

Resumen

La gastrostomía es un procedimiento frecuente en niños. La gastrostomía percutánea endoscópica (PEEG) es menos traumática que la abierta pero tiene un mayor riesgo en niños pequeños. Presentamos nuestra experiencia con gastrostomías laparoscópicas que parece combinar las ventajas de la PEG y la seguridad de la operación abierta.

Técnica operatoria

Usamos un abordaje infraumbilical (de 5 o 10 mm. según el peso) y una cánula subcostal izquierda en el lugar de la futura gastrostomía. El estómago se acerca a la pared abdominal con dos tractores en T y se realiza la gastrostomía según la técnica de Seldinger. Se coloca una vaina 17 Fr y a través de ella se introduce un endoscopio de 5 mm para confirmar la posición intragástrica. Entonces se introduce una sonda de gastrostomía de balón 14 Fr o un botón.

Resultados

Realizamos 54 gastrostomías laparoscópicas en 51 niños de entre 0 y 19 años (media 4,4 ± 6,4) en un periodo de 42 meses. 33 eran menores de 2 años y 22 pesaban menos 5 Kg. 33 niños tenían hipocrecimiento, 12 parálisis cerebral y 8 fibrosis quística. El tiempo operatorio fue de 33,6 ± 14,3 minutos. En 18 casos se hizo una funduplicatura concomitante (tiempo operatorio 76,5 ± 58,7 minutos). En todos los casos se comenzaron las tomas por gastrostomía al día siguiente y la estancia hospitalaria en el grupo de gastrostomía sola fue de 3,3 ± 0,6 días). Hubo 2 perforaciones de la pared posterior del estómago que fueron reconocidas y reparadas laparoscópicamente y dos desplazamientos del tubo a las 24 horas y a los 4 meses que requirieron reoperación.

Conclusiones

La laparoscopia permite colocar fácilmente y con rapidez el tubo de gastrostomía bajo visisón directa incluso en los recién nacidos más pequeños. Tiene escasos riesgos operatorios y permite inicar las tomas a las 24 horas.

Zusammenfassung

Die Gastrostomie ist eine häufige Operation im Kindesalter. Insbesondere die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) wird häufig durchgeführt, vor allem, weil sie weniger traumatisch als eine Laparotomie ist. Das Operationsrisiko ist jedoch bei kleinen Kindern erhöht. In der vorliegenden Arbeit werden die Erfahrungen mit einer neuen Technik der laparoskopischen Gastrostomie vorgestellt, welche die Vorteile der PEG mit der Sicherheit einer offenen Laparotomie verbindet.

Operationstechnik

Ein Nabeltrokar (5 - 10 mm, entsprechend dem Alter des Patienten) wird eingebracht und links subkostal an der Stelle der zukünftigen Gastrostomie eine Kanüle eingeführt. Der Magen wird mit zwei T-Ankern an die Abdominalwand gezogen und die Gastrostomie mittels Seldinger-Technik durchgeführt. Ein 17 French Peel-away-Katheter wird eingeführt und hier durch ein 5-mm-Endoskop in den Magen gebracht, um die intragastrale Lage zu kontrollieren. Anschließend wird eine 14 French Ballon-Gastrostomiesonde oder ein Button eingeführt.

Ergebnisse

51 Kinder im Alter von 0 - 19 Jahren (Durchschnitt 4,4 ± 6,4 Jahre) wurden innerhalb von 42 Monaten auf diese Weise laparoskopisch gastrostomiert. 33 Patienten waren jünger als 2 Jahre und 22 wogen weniger als 5 Kilogramm. Bei 33 Patienten lagen Gedeihstörungen vor, 12 litten an einer zerebralen Behinderung und 8 an einer Mukoviszidose. Die Operationszeit betrug 33,6 ± 14,3 Minuten. In 18 Fällen wurde eine begleitende Nissen-Fundoplikation durchgeführt (Gesamtoperationszeit 76,5 ± 58,7 Minuten). Bei allen Patienten konnte an dem der Operation folgenden Tag mit der enteralen Ernährung begonnen werden. Der Krankenhausaufenthalt in der Gastrostomiegruppe (ohne Fundoplikation) lag bei 3,3 ± 0,6 Tagen. Als Komplikation wurden 2 (rechtzeitig erkannte) Perforationen der Magenrückwand beobachtet, die laparoskopisch versorgt wurden. Des Weiteren kam es zu zwei Verlagerungen der Gastrostomiesonde 24 Stunden nach der Platzierung und 4 Monate später. Beide Fälle mussten reoperiert werden.

Schlussfolgerungen

Die laparoskopische Gastrostomie ist eine schnelle und sichere Technik zur Durchführung einer Gastrostomie und erlaubt die Platzierung der Gastrostomiesonde unter direkter Sicht und laparoskopischer Kontrolle. Sie kann deshalb auch bei sehr kleinen Neugeborenen und Kindern durchgeführt werden. Das operative Risiko ist minimiert. Postoperativ kann bereits nach 24 Stunden mit der enteralen Ernährung begonnen werden.

Key words

Gastrostomy - Laparoscopy - Enteral nutrition - Reflux - Technique

Mots-clés

Gastrostomie - Laparoscopie - Alimentation entérale - Reflux - Technique

Palabras clave

Gastrostomía - Laparoscopia - Nutrición enteral - Reflujo - Ténica

Schlüsselwörter

Gastrostomie - Laparoskopie - Laparoskopische Gastrostomie - Enterale Ernährung - Operationstechnik

1 * Presented at the Annual Meeting of the Société Française de Chirurgie Pédiatrique, September 2000, Paris

References

• 1 Beasley S W, Catto-Smith A G, Davidson P M. How to avoid complications during percutaneous endoscopic gastrostomy.  J Pediatr Surg. 1995;  30 671-673
• 2 Cosgrove J M, Riou J P, Hyacinthe L, Cooper B, Margolis I B. Percutaneous gastrostomy made simple.  J Laparoendosc Surg. 1992;  2 181-182
• 3 Gauderer M W, Ponsky J L. A simplified technique for constructing a tube feeding gastrostomy.  Surg Gynecol Obstet. 1981;  152 83-85
• 4 Georgeson K E. Laparoscopic fundoplication and gastrostomy.  Semin Laparosc Surg. 1998;  5 25-30
• 5 Khattak I U, Kimber C, Kiely E M, Spitz L. Percutaneous endoscopic gastrostomy in paediatric practice: complications and outcome.  J Pediatr Surg. 1998;  33 67-72
• 6 Kimber C, Beasley S. Limitations of percutaneous endoscopic gastrostomy in facilitating enteral nutrition in children: review of the shortcomings of a new technique.  J Paediatr Child Health. 1999;  35 427-431
• 7 Kubiak R, Wilcox D T, Spitz L. Gastrojejunal fistula after insertion of percutaneous endoscopic gastrostomy.  J Pediatr Surg. 1999;  34 1287-1288
• 8 Kutiyanawala M A, Hussain A, Johnstone J M, Everson N W, Nour S. Gastrostomy complications in infants and children.  Ann R Coll Surg Engl. 1998;  80 240-243
• 9 Luks F I, Peers K H, Deprest J A, Lerut T E. Gasless laparoscopy in infants: the rabbit model.  J Pediatr Surg. 1995;  30 1206-1208
• 10 Mikaelsson C, Arnbjornsson E. Single-puncture laparoscopic gastrostomy in children.  Pediatr Surg Int. 1998;  14 43-44
• 11 Rothenberg S S, Bealer J F, Chang J H. Primary laparoscopic placement of gastrostomy buttons for feeding tubes. A safer and simpler technique.  Surg Endosc. 1999;  13 995-997
• 12 Sampson L K, Georgeson K E, Winters D C. Laparoscopic gastrostomy as an adjunctive procedure to laparoscopic fundoplication in children.  Surg Endosc. 1996;  10 1106-1110

1 * Presented at the Annual Meeting of the Société Française de Chirurgie Pédiatrique, September 2000, Paris