Zusammenfassung
Die Entscheidungen der Rehabilitationssachbearbeitung der Krankenkasse umfassen Bewilligung,
Festlegung der Reha-Dauer und Auswahl der Einrichtung. Die Sachbearbeitung trägt überwiegend
dokumentierenden und koordinierenden Charakter, wobei Empfehlungen anderer Bereiche
(insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen) weitgehend in eigene Entscheidungen
übernommen werden. Fallentscheidungen werden primär aufgrund somatischer Funktionseinschränkungen
des Antragstellers/Rehabilitanden getroffen; die körperliche Rehabilitationsfähigkeit
steht gegenüber psychosozialen Fähigkeiten, der Motivation und dem Reha-Potenzial
im Vordergrund. Rehabilitationsziele und -ergebnisse werden fallbezogen nicht definiert
und auf Erfüllung geprüft. Die Entscheidungsprozesse laufen routinedominiert und verständigungsorientiert
ab; Verwaltungsvorgaben werden nur im Einzelfall als Entscheidungshilfe herangezogen.
Eine aktive Fallsteuerung ist durch starke Arbeitsteilung zwischen den Krankenkassen-Abteilungen
erschwert. Zielvereinbarungen und Budgets existieren nicht. Maßgebliches Entscheidungskriterium
ist die Bedarfsgerechtigkeit. Die Mitarbeiter sind nur ansatzweise in der Lage, die
Bedarfsgerechtigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgungsprozesse einrichtungs-
wie versichertenbezogen einzuschätzen, wobei weitgehendes Vertrauen in die Vertragsabteilung
besteht, welche die Leistungserbringer als Vertragspartner der Krankenkasse auswählt.
Ein systematisches einzelfall- wie auch gruppenbezogenes Feedback ist nicht organisiert,
und das bestehende Beschwerdemanagement erfasst kaum informelle Kritiken und Hinweise
der Versicherten. Die Hinzuziehung von Kostendaten zur Entscheidungsfindung wird von
den Mitarbeitern abgelehnt und konträr zum Bild einer versicherten- und patientenorientierten
Krankenkasse gesehen. Die Studienergebnisse geben Anlass zur Reflexion über die Angemessenheit
der strukturellen und prozessualen Einbettung der Rehabilitationssachbearbeitung in
das Versorgungsmanagement chronisch Kranker.
Abstract
We investigated processes of and subjective reasons for resource allocation in three
out of four rehabilitation specialists of a regional office of a major health insurance.
Decisions of health insurance personnel include approval of and duration of rehabilitation
treatment and choice of clinical provider. Insurance specialists are mainly involved
in documentation and coordination, whereas decisions mainly follow expert recommendations,
mainly of the medical service. Allocation is based primarily on somatic impairment
and disbility, psychosocial function, motivation and rehabilitation potential are
regarded as secondary. Goals and expected results of rehabilitation are neither individually
defined nor their achievement evaluated. Decision processes are dominated by routines
and agreements. Only exceptionally, defined rules and procedures are applied. Active
case management is hampered by a highly specialized internal structure of the investigated
insurance fund. The optimal fulfilment of individual requirements for a limited-time
rehabilitation treatment is the central criterion for decision making. However, the
specialists lack detailed information concerning appropriateness, quality and efficacy
of rehabilitation providers, especially when taking patient-related variables into
account. Instead, they trust that only high-quality institutions are contracted. Systematic
control and feedback of rehabilitation results is not available. The surveyed rehabilitation
managers do not include cost aspects in their decision-making. They would regard this
as alien to a member- and patient-oriented policy. Improvement potentials with respect
to rehabilitation case managenment are being reviewed.
Schlüsselwörter
Rehabilitation - Krankenkasse - Sachbearbeitung - Entscheidung - Bewilligung - Zuweisung
Key words
Rehabilitation - health insurance - resource allocation - coordination
Literatur
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