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CC BY-NC-ND 4.0 · Gesundheitswesen
DOI: 10.1055/a-2664-9870
Originalarbeit

Versichertenbezogene ambulante Rechnungsdaten der privaten Krankenversicherung – Teil 2: Datenentstehung und Datenfluss

Insured-Specific Outpatient Claims Data in Private Health Insurance – Part 2: Data Origin and Data Flow

Authors

  • Christoph Stallmann 

    1   Institut für Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Medizinische Fakultät, Magdeburg, Germany

  • Katharina Achstetter 

    2   Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany

  • Ludwig Goldhahn

    1   Institut für Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Medizinische Fakultät, Magdeburg, Germany

  • Philipp Hengel 

    2   Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany

  • Mario Kortmann

    3   Krankenversicherung Vertrag/Gesundheitsmanagement, Debeka Krankenversicherungsverein a. G., Koblenz, Germany

  • Julia Köppen

    4   Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany

  • Philipp Ramm

    5   Produktentwicklung, Generali Health Solutions GmbH, Köln, Germany

  • Julia Schaarschmidt

    6   WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, Köln, Germany

  • Holger Gothe 

    7   Lehrstuhl Gesundheitswissenschaften/Public Health, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Dresden, Germany
    8   Wissenschaftliches Institut der Niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte für Hämatologie und Medizinische Onkologie (WINHO), Köln, Germany

  • Christian Jacke

    9   WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, Köln, Germany
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Zusammenfassung

Für die wissenschaftliche Forschung mit Rechnungsdaten privater Krankenversicherungsunternehmen (PKV-Unternehmen) ist die Kenntnis der regulatorischen Prozesse der Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen Privatversicherter, der Einreichung der Rechnungen über erbrachte Leistungen bei einem PKV-Unternehmen, deren Abrechnung und der Speicherung der Daten notwendig. Bisher durchgeführte Forschungsvorhaben konnten zeigen, dass unter Kenntnis der Besonderheiten der Daten der PKV-Unternehmen diese ähnlich den Daten der gesetzlichen Krankenversicherungen in Projekten mit Beteiligung von Sekundärdaten genutzt werden können. Fokus dieses zweiten Teils der Artikelreihe zur wissenschaftlichen Nutzung von PKV-Rechnungsdaten liegt daher auf der Entstehung von Versicherten- und zugehörigen Rechnungsdaten im PKV-System für den Bereich der ambulant-ärztlichen Versorgung inklusive Arzneimittel. Anhand eines exemplarischen Datenflussmodells für die genannten Sektoren werden Abläufe und Besonderheiten im PKV-System systematisch illustriert. Unter Berücksichtigung der prozessbedingten Besonderheiten der Datenentstehung und der damit verbundenen inhaltlichen Konsequenzen soll dieser Artikel ein grundlegendes Verständnis für diese Daten ermöglichen. Die zusammengetragenen Informationen können Entscheidern bei der Planung einer Studie mit PKV-Daten helfen. Datenanalysten soll die Beschreibung des Datenflusses unterstützen, die administrativen und daten-inhaltlichen Herausforderungen bei der Datenaufbereitung und -bewertung zu berücksichtigen. Die Bewertung der Datenverfügbarkeit und -qualität ist aufgrund der divergenten IT-Infrastrukturen und vielfältigen Tarife individuell pro PKV-Unternehmen erforderlich. Zukünftige Forschungsprojekte mit gesundheitsbezogenen Sekundärdaten einzelner oder mehrerer PKV-Unternehmen werden die Expertise und das Erfahrungswissen erweitern. Die Verwendung von Linkage-Methoden ist dabei von besonderer Bedeutung. Durch die zusätzliche Nutzung von Primär- bzw. Befragungsdaten von Privatversicherten werden Validierungsstudien möglich, die sich unter anderem der Plausibilität von dokumentierten Diagnosen widmen. Die zunehmende Digitalisierung des Gesundheitswesens, durch bspw. die elektronische Rechnung und das elektronische Rezept, kann zukünftig zur Verbesserung der Dateninhalte und -verfügbarkeit beitragen.

Abstract

Scientific research with claims data provided by private health insurance companies (PHI companies) requires a basic understanding of the regulatory processes of the utilisation of health-related services by persons with private health insurance, the submission of invoices for healthcare services rendered/prescriptions redeemed to a PHI company, their billing and storage of data. Previous research projects have shown that, with knowledge of the special features of data from PHI companies, these can be used in projects involving claims data in a similar way to data from statutory health insurers. This second part of the series of articles on the scientific utilisation of private health insurance claims data focuses on the creation and flow of insured person and associated billing data in the private health insurance system for the sector of outpatient medical care, including medication. Using an exemplary data flow model for the sectors mentioned, processes and special features in the private health insurance system are systematically illustrated. Taking into account the process-related particularities of data generation and the associated content-related consequences, this article is intended to provide a basic understanding of these data. The information gathered can help decision-makers when planning a study with PHI data. The description of the data flow should support data analysts to consider the administrative and data content challenges in data preparation and evaluation. It is also essential for data analysts to be familiar with the data flow as well as with certain administrative and data content-related challenges. The evaluation of data availability and quality is necessary on an individual basis for each PHI company due to the divergent IT infrastructures and insurance rates. Future research projects with health-related claims data from individual or several PHI companies will expand expertise and empirical knowledge. The use of linkage methods is of particular importance here. The additional use of primary or survey data from privately insured persons will allow the realisation of validation studies that are designed, for instance, to examine the plausibility of recorded diagnoses. The increasing digitalisation of the healthcare system, for example through electronic invoicing and electronic prescriptions, can contribute to improving data content and availability in the future.

Schlüsselwörter

Sekundärdaten - Arzneimitteldaten - Private Krankenversicherung - ambulante Rechnungsdaten

Keywords

secondary data - outpatient claims data - medication data - private health insurance


Publication History

Received: 15 July 2024

Accepted: 17 April 2025

Article published online:
25 September 2025

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