Klinik und Therapie der Immunreaktionen nach perforierender Normalrisiko-Keratoplastik

Zusammenfassung

Hintergrund: Die endotheliale Transplantatreaktion ist die wichtigste Ursache für eine irreversible Eintrübung des Transplantats nach perforierender Keratoplastik (PK). Das Ziel dieser Arbeit ist es, die Häufigkeit, den Zeitpunkt des Auftretens und die Behandlungsergebnisse der immunologischen Transplantatreaktion nach Normalrisiko-Keratoplastik zu untersuchen sowie mögliche Risikofaktoren für Rezidive der Immunreaktionen und irreversible Transplantatinsuffizienz festzustellen. Patienten und Methode: In die Studie gingen 500 Patienten aus der prospektiven Erlanger Normalrisiko-Keratoplastik-Studie mit einer mittleren postoperativen Nachbeobachtungsdauer von 42 ± 18 (Median 40) Monaten ein. Die Indikationen für Keratoplastik waren Keratokonus (48 %), Fuchs’sche Hornhautendotheldystrophie (30 %), aphake/pseudophake bullöse Keratopathie (11 %), avaskuläre Hornhautnarben (7 %) und stromale Hornhautdystrophie (4 %). Eine standardisierte ophthalmologische Untersuchung wurde postoperativ, beim Auftreten der Transplantatreaktion und im Verlauf nach einem definierten Raster in einer speziellen Hornhaut-Sprechstunde durchgeführt. Ergebnisse: Während der Nachbeobachtungszeit wurde bei 29 (23 akut diffus, 6 chronisch fokal) von 500 Patienten (5,6 %) eine Episode einer endothelialen Transplantatreaktion diagnostiziert und behandelt. Es zeigte sich eine relative Häufung (15 von 29; 51,7 %) von Erst-Episoden zwischen 11 und 25 Monaten postoperativ. Bei 25 von 29 Patienten kam es unter intensiver lokaler und systemischer Steroidtherapie zum Aufklaren des Transplantats. Bei 4 Patienten kam es zur irreversiblen Transplantatinsuffizienz (ausschließlich pseudophake bullöse Keratopathie). Bei 3 dieser 4 Patienten bestanden vor PK vordere Synechien mit persistierender sekundärer Druckerhöhung postoperativ bei einem Auge ein vorbestehendes sekundäres Offenwinkelglaukom bei Pseudoexfoliationssyndrom. Nach Erst-Episoden zeigten 5 Patienten (ausschließlich Keratokonus) mit akuter diffuser Transplantatreaktion ein Rezidiv der Immunreaktion nach einem Zeitintervall von 8 bis 12 Monaten. Unter sehr niedrig dosierter lokaler Steroidtheapie konnte in der Folge bei allen 5 Patienten bis zu 2 Jahre Rezidivfreiheit erreicht werden. Schlussfolgerungen: Längere postoperative Kontrollen über den unmittelbar postoperativen Zeitraum sind empfehlenswert, da Transplantatreaktionen relativ häufig erst ein Jahr postoperativ oder später auftreten. Eine irreversible Transplantateintrübung ist mit vorbestehenden vorderen Synechien und dem Vorliegen von Glaukomen assoziiert. Eine längerfristige lokale niedrig dosierte Steroidtherapie scheint einen protektiven Effekt vor Rezidiven der Immunreaktion zu haben.

Abstract

Purpose: Endothelial graft rejection is one of the most common causes of graft failure following penetrating keratoplasty (PK). The aim of this study was to evaluate the incidence, time course and outcome of treatment of graft rejection after normal-risk PK and to identify possible risk factors for the recurrence of immune reactions and irreversible graft failure. Patients and Methods: The study included 500 eyes from the prospective Erlanger Normal-risk Keratoplasty Study with a mean follow-up of 42 ± 18 (median 40) months. Indications for PK were keratoconus in 48 %, Fuchs’ dystrophy in 30 %, secondary bullous keratopathy in 11 %, non-vascularized corneal scars in 7 % and stromal dystrophies in 4 %. Standardized complete ophthalmological examinations were performed on a regular basis before, during the acute graft rejection and then regularly in a defined examination raster in an cornea out-patient service. Results: During follow-up 29 eyes (5.6 %) developed an episode of endothelial graft rejection (23 eyes with acute diffuse and 6 eyes with chronic focal rejection type). Episodes of endothelial graft rejection clustered between 11 and 25 months postoperatively (15 from 29, 51.7 %). Most grafts (25 of 29) regained clarity after topical and systemic steroid treatment. Only 4 patients showed an irreversible graft failure requiring a repeat PK, all of whom had secondary bullous keratopathy as the primary indication for PK. Risk factors for irreversible graft failure were pre-existing anterior synechiae in 3 patients and secondary open angle glaucoma in pseudoexfoliation syndrome in one patient. Recurrence of graft rejection was seen in 5 patients (all with keratoconus) after a time interval of 8 to 12 months. Under very low topical steroid treatment no further recurrence was observed in all 5 patients up to 2 years. Conclusion: Patients should be followed-up on a regular base for longer postoperative periods, since most episodes of graft rejection were observed between 1 and 2 years after PK. Development of irreversible graft failure was strongly associated with pre-existing anterior synechiae and pre-existing glaucoma. Low-dose topical steroid treatment after immunological rejection seems to prevent the recurrence of further graft rejection.

Perforierende Keratoplastik - endotheliale Transplantatreaktion - Risikofaktoren - irreversible Transplantateintrübung

Penetrating keratoplasty - immunological graft rejection - risk factor - irreversible endothelial decompensation

Literatur

• 1 Alldredge O C, Krachmer J H. Clinical types of corneal transplant rejection. Their manifestation, frequency, preoperative correlates and treatment.  Arch Ophthalmol. 1981;  99 599-604
• 2 Boisjoly M, Bernard P M, Dubé I. et al . Effect of factors unrelated to tissue matching in corneal transplant endothelial rejection.  Am J Ophthalmol. 1989;  107 647-654
• 3 Böhringer D, Reinhard T, Godehardt E. et al . Regressionsanalyse des idiopathischen Endothelzellverlustes nach porforierender Normalrisiko-Keratoplastik: Grundlage für die Langzeitanalyse von Endothelschädigung in einer retrospektiven klinischen Studie.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001;  218 412-417
• 4 Graupner M, Seitz B, Langenbucher A. et al . Zwischenergebnisse der prospektiven „Erlanger Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik-Studie” bei 207 Patienten.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000;  217 163-170
• 5 Hoffmann F, Pahlitzsch T. Predisposing factors in corneal graft rejection.  Cornea. 1989;  8 215-219
• 6 Ing J, Ing H H, Nelson L R. et al . Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty.  Ophthalmology. 1998;  105 1855-1865
• 7 Khaireddin R, Wachtlin J, Hoffmann F. HLA-A, HLA-B and HLA-DR matching reduces the rate of corneal allograft rejection.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;  241 1020-1028
• 8 Küchle M, Nguyen N X, Naumann G OH. Aqueous flare following penetrating keratoplasty and in corneal graft rejection.  Arch Ophthalmol. 1994;  112 354-358
• 9 Küchle M, Nguyen N X, Seitz B. et al . Blood-aqueous barrier following mechanical or nonmechanical excimer laser trephination in penetrating keratoplasty.  Am J Ophthalmol. 1998;  115 177-181
• 10 Küchle M, Cursiefen C, Nguyen N X. et al . Risk factors for corneal allograft rejection: Intermediate results of a prospective normal-riks keratoplasty study.  Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;  240 580-584
• 11 Kus M M, Küchle M, Langenbucher A. et al . Design und erste Ergebnisse der „Erlanger Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik-Studie”.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1998;  313 207-212
• 12 Langenbucher A, Seitz B, Nguyen N X. et al . Corneal endothelial cell loss after nonmechanical penetrating keratoplasty depends on diagnosis: a regression analysis.  Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;  240 387-392
• 13 Naumann G OH, Seitz B, Lang G K. et al . Excimer Laser 193 nm Trepanation bei der perforierenden Keratoplastik - Bericht über die ersten 70 Patienten.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1993;  203 252-261
• 14 Naumann G OH. Corneal transplantation in anterior segment diseases. The Bowman Lecture (Number 56) Part II.  Eye. 1995;  9 395-424
• 15 Nguyen X N, Langenbucher A, Seitz B. et al . Häufigkeit und Risikofaktoren der Augeninnendruckerhöhung nach perforierender Keratoplastik.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000;  217 77-81
• 16 Nguyen X N, Langenbucher A, Cursiefen C. et al . Entwicklung von Visus und intraokularem Druck bei endothelialer Immunreaktion nach perforierender Keratoplastik.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001;  218 492-497
• 17 Pleyer U, Weidle E G, Lisch W. et al . Klinische Verlaufsformen immunologischer Transplantatreaktionen nach perforierender Keratoplastik.  Fortschr Ophthalmol. 1990;  87 14-19
• 18 Pleyer U. Immunreaktion nach perforierender Keratoplastik - Immunbiologie, Prävention und Therapie.  Ophthalmologe. 1997;  94 933-950
• 19 Reinhard T, Hutmacher M, Sundmacher R. Akute und chronische Immunreaktionen nach perforierender Keratopastik mit normalem Immunrisiko.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997;  210 139-143
• 20 Reinhard T, Böhringer D, Hüschen D. et al . Chronischer Endothelzellverlust des Transplantates nach perforierender Keratoplastik: Einfluss der Migration von Endothelzellen vom Transplantat zur Wirtshornhaut.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2002;  219 410-416
• 21 Reinhard T, Bohringer D, Enczmann J. et al . Improvement of graft prognosis in penetratingnormal risk keratoplasty by HLA-class I and II matching.  Eye. 2004;  18 169-277
• 22 Schönherr U, Martus P, Händel A. et al . Transplantatreaktion nach Keratoplastik wegen Keratokonus. Häufigkeit und Risikofaktoren.  Ophthalmologe. 1996;  93 227-231
• 23 Seitz B, Langenbucher A, Diamantis A. et al . Immunreaktionen nach perforierender Keratoplastik - Eine prospektive randomisierte Vergleichsstudie zwischen Excimerlaser- und Motortrepanation.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001;  218 710-719
• 24 Seitz B, Langenbucher A, Kus M M. et al . Immunologische Transplantatreaktionen nach nichtmechanischer Hornhauttrepanation mit dem Excimerlaser.  Ophthalmologe. 1998;  95 607-618
• 25 Seitz B, Langenbucher A, Zagrada D. et al . Hornhautdimensionen bei verschiedenen Hornhautdystrophien und ihre Bedeutung für die perforierende Keratoplastik.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000;  217 152-158
• 26 Seitz B, Langenbucher A, Nguyen X N. et al . Ergebnisse der ersten 1000 konsekutiven elektiven nichtmechanischen Keratoplastiken mit dem Excimerlaser. Eine prospektive Studie über mehr als 12 Jahre.  Ophthalmologe. 2004;  (im Druck)
• 27 Sundmacher R. Immunreaktionen nach Keratoplastik.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1977;  171 705-722
• 28 Thiel H J, Manthey K F. Die Häufigkeit von Immunreaktionen nach perforierender Keratoplastik.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1980;  177 274-283
• 29 Wachtlin J, Khaireddin R, Hoffmann F. Gewebetypisierung bei der perforierenden Keratoplastik.  OPhthalmologe. 2003;  100 1021-1030
• 30 Völker-Dieben H J, Claas F H, Schreuder G M. et al . Beneficial effect of HLA-DR matching on the survival of corneal allografts.  Transplantation. 2000;  70 640-648